基于防范人身保險欺詐行為發生的保險核保問題分析

[摘 要]保險欺詐現已成為人身保險的痼疾，嚴重影響了壽險業的健康發展，本文在深刻分析保險欺詐表現形式和形成原因的基礎上，提出為防范保險欺詐強化人身保險核保的工作措施。

[關鍵詞]人身保險；保險欺詐；保險核保；逆選擇

[中圖分類號]F84 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2426（2014）11-0059-04

人身保險欺詐主要表現是針對壽險公司的騙保騙賠，其行為主體多為投保方，包括投保人、被保險人和受益人，保險方，包括保險公司內部人員、保險代理人等利用保險，以非法占用為目的套取保險金。其做法是冒名頂替、制造保險事故、擴大損失程度，行為惡劣的也有個別保險公司員工或代理人與客戶串通一氣，使保險公司陷入錯誤認知而向被保險人或受益人支付保險金。這些做法不僅使保險企業蒙受損失，也對社會誠信制度的建設帶來負面影響。

一、人身保險欺詐的主要表現

1.違背誠實與告知義務。在投保時，投保人違背如實告知義務，有的在投保單的詢問與告知欄內隱瞞病癥、誤告年齡、漏報或提供不實資料；有的被保險人身體處于次健康體狀態，在保險體檢時讓他人代替蒙混過關或提供虛假體檢報告等。這些不符合承保條件的投保者通過有預謀的手段，騙取保險公司的信任，獲得保險保障，為騙取保險金埋下了隱患。

2.編造保險損失。醫療保險在保險理賠時，投保人或被保險人慣用伎倆是偽造事故證明，虛開醫療費用清單，情節惡劣的投保人與保險公司內部人員串通一氣，增加醫療費用開支，對于意外傷害保險弄虛作假，被保險人與保險事故證明的機構人員串通，編造風險事故清單，采取移花接木、冒名頂替、張冠李戴式騙賠。

3.虛構保險事故或者虛假擴大損失責任。一種情況是謊報險情，采取與證人串通做偽證，謊稱發生出險事故，虛假制造出險現場和事故現場材料，慣用伎倆有：偽裝搶劫殺人，偽裝溺水死亡，偽裝交通事故死亡，偽裝中毒死亡，偽裝失火燒死等要求賠償。

另一種是保險事故發生后，出險損失本來很小，為了實現低險高賠的目的，投保人、受益人和被保險人卻故意夸大保險損失程度，捏造損失項目，擴大損失數額或偽造、涂改原始費用憑證虛報損失。常見的做法為放任事故發生的消極態度，故意不采取積極的防范措施和補救措施。這也是一種欺詐行為，違反保險法的規定。

投保人或受益人為了獲得保險金故意殘害被保險人。投保人、受益人親自或雇用殺手殺害被保險人，作案后偽造現場。

4.被保險人自殺而謀取保險金。人壽保險規定：在保險合同生效兩年內被保險人自殺為保險的除外責任，即保險人不承擔死亡的保險金給付；被保險人在保險合同生效兩年后自殺為保險責任。有的被保險人處于為其家人得到保險金給付目的自殺而偽裝成其他的原因死亡。常見的偽裝有搶劫殺人，交通事故死亡，中毒死亡，失火燒死等及其他意外和疾病死亡等。

5.出險后再保險。發生這種壽險欺詐的原因多是在出現風險事故時后悔沒有保險或沒按時續保，導致損失無法得到彌補，企圖通過保險轉嫁給保險公司。這種欺詐方法的特點是投保時間與保險公司的報案時間很接近，由此提醒保險公司工作人員在核賠時若發現這種現象，應仔細調查，不可輕易賠款。具體有兩種情況：一是表現為投保人利用特殊關系，與保險公司業務人員內外勾結，補辦虛假日期的保險合同，前置保險生效日期，術語為倒簽單。二是后推發生保險事故的日期，常常表現為投保人與鑒定部門合謀，更改出險日期。由于意外傷害保險具有保險期限短、投保手續簡化、保險費率低廉、保險金額相對較高且不用健康狀況體檢等特點，不法之徒騙保騙賠比較容易得逞，發生意外事故后立即投保或內外勾結篡改投保日期，以達到騙取保險金的目的，額外獲利。

6.圖財害命等道德危險。投保人或受益人為了獲得保險金故意親自或雇用殺手殘害被保險人，如北京市大興區農民崔某財迷心竅，給妻子羅某、父親及他本人每人買了3份保險，每份最低保額是10萬元，最高保額是20萬元，這樣妻子和父親每個人最低保額是30萬元，最高保額是60萬元。他的如意算盤是如果父親和妻子出現意外，每人至少可以得到理賠款30萬元。妻子和父親買了巨額保險，但是遲遲沒發生危險事故，于是他精心謀劃保險事故發生，騙取保險金與情婦一起過“有錢人的生活”，將自己父親、妻子殺死并縱火焚尸滅跡，此案一出，震驚京城。

二、人身保險欺詐根源剖析

1.保險合同當事人之間的利益博弈。商業保險的經營目標是利益最大化，因此，保險公司希望以較少的保險金給付，獲取較高的保險費收入；保險的商業屬性使得人身保險的受益人想以較少的保險費付出獲得較高的保險保障。這種保險雙方之間利益的沖突，促使投保方為獲得更多的利益，而滋生保險欺詐的念頭，進而使得真實的欺詐行為發生。

2.保險雙方信息的不對稱性。對于人身保險標的被保險人而言，形形色色，作為風險承擔者的保險人對被保險人的基本情況，只能根據投保人的告知與陳述來決定是否承保，如何承保以及確定費率。有些投保人的告知與陳述不屬實和不準確，有些時候即使通過體檢也難免出現偏差，為一些人帶病投保造成可乘之機。

對于保險人而言，保險公司條款是由保險公司單方面擬定的，由于現實生活紛繁復雜，保險公司事先擬定的格式條款很難約束所有可能發生的不確定的保險事故，難以將投保人可能提出的各種索賠要求事先預測準確，難免出現遺漏或疏忽，保險合同條款的局限性為保險欺詐提供可乘之機。

3.壽險公司管理中的漏洞。目前，人身保險市場競爭十分激烈，許多保險公司出于經濟利益考慮，重視保費收入，忽視理賠業務。客觀上為投保人造成逆選擇的可乘之機，如次健康體的被保險人按照標準條件承保，從而舍棄了一些必要的風險防范措施。由于過分嚴格的承保條件會影響投保人的保險積極性，發生了保險事故，個別保險代理人處于招攬業務之需，初審不嚴和索賠資料不全也為其辦理了手續，使保險欺詐得逞。

4.投保人員素質參差不齊。保險活動本身的射幸性，即保險事故發生或者損失的不確定性，容易誘發保險欺詐風險的發生。雖然保險活動要求當事人雙方嚴格遵守誠實與信用原則，由于實際業務中誠實守信在某些情況是沒有量的規定性和質的規定性的，對于存有道德風險的客戶，出于利益驅動，他們會視機利用保險合同的射幸性進行保險欺詐。

5.社會對保險欺詐打擊力度弱。保險屬于對價有償的商業行為，因此，人們通常認為，交了保險費即付出了代價，就應有所回報，除了人壽保險的兩全保險外，其他保險如人身意外傷害保險和健康保險，如果保險事故的發生導致被保險人的經濟損失，人們當然要求保險公司予以給付；有時保險后沒有發生任何事故，或者發生了非保險事故造成了被保險人經濟損失，人們也希望保險公司予以一定的補償，但實際上是得不到任何補償的。這種吃虧上當和希望回饋的心理誘發了保險欺詐行為的頻繁發生。由于欺詐活動的受害方是“財大氣粗”的保險公司，而不是作為弱者身份出現的某個社會成員，社會對保險欺詐行為的寬恕和司法機關打擊力度不夠使得保險欺詐行為屢禁不止。

三、人身保險核保的意義

人身保險核保是保險人對保險申請人的風險種類、程度進行識別、評估、選擇和分類，決定是否接受承保，并在接受承保的情況下，對不同的標的確定保險費率，采用不同的承保條件，以維護保險的公平、合理，使保險事故發生率控制在預定的風險范圍內，有效防范保險欺詐的發生，保證業務質量，最終達到確保保險公司穩健經營的目的。

1.公平性。維持公平原則體現在客戶根據其自身風險大小所繳納保費與保險公司所承擔保障責任彼此相當，公平合理，對價平等。保險公司根據被保險人危險程度賦予對應保費，使得危險高者多交納保險費，危險低的客戶按低的標準繳費。通過核保，正確評估風險，使被保險人群體實際死亡率符合精算的預定死亡率，避免“死差損”的發生。核保做得更好，使參加保險的人群實際死亡率低于預定死亡率，可使壽險公司有“死差益”的盈余。各被保險人之間不因某一人危險程度較高而損害其他人的利益。

2.防范性。主要是防止逆選擇。所謂逆選擇就是指某一些人可能因其危險程度高而更傾向于投保。如果對這一類人群不加選擇，保險給付必增加，對其他大量被保險人的利益必有所損害，從而動搖保險經營的基礎。因此，良好的核保可使賦予每個被保人的費率在其經濟承受能力之內，能滿足其保障需求，且比較其他公司產品更具競爭力，既不使公司虧損，又不致保費提高使投保人發生困難。在選擇良質契約的過程中，必須對有逆選擇傾向的投保加以限制甚至拒絕。

3.經營的穩定性。核保工作是保險公司進行風險控制管理工作核心，保險公司是經營風險的企業，不等于所有的風險都能承保。客觀存在的風險和標的有可保與不可保之分，而且可保風險和標的由于客觀環境差異，其風險發生的概率和損失也千差萬別。壽險公司隨著業務量增加，客戶群體也不斷擴大，如果不做核保而任憑新客戶加入，勢必導致高風險人投保增多，保險欺詐的潛在因素增加，加強核保可以防止不法分子的欺詐行為，是維持壽險公司安全經營的重要基礎。

四、人身保險核保要素分析

1.健康因素。健康因素主要包括年齡、性別、病史和身體狀況等，是風險選擇的關鍵。

年齡因素一般表現為：隨著被保險人的年齡的增長，死亡率、人身傷害率和患病率也相繼增加。人到中年，出現生理性衰老，疾病發生概率明顯高于年輕人，且治療效果差。因此高齡者罹患重大疾病的幾率與死亡的概率上升的趨勢是一致的，對保險金額超過一定額度的客戶，保險人就要求按相關制度體檢，篩選其風險，或規定最高承保年齡限定。

性別因素表現為：女性除妊娠期間死亡率較高外，其他時間死亡率均較男性低。對于重大疾病而言，男性的患病率較高，這與男性工作壓力較大、社會活動頻繁、生活習慣和規律性、對身體輕微不適的重視程度不夠有關。因此，同等年齡投保重大疾病險，男性費率高于女性。對妊娠期婦女來說，因妊娠期女性容易患上糖尿病、高血壓、腎病、心臟病等妊娠并發癥，這些因素會增加婦女患重大疾病的可能性，同時也會增加她們的死亡率風險。所以保險人通常對女性妊娠期間投保重大疾病保險不予承保，待產后一個月體檢健康方可投保。

病史是風險評估一個重要依據，遺傳病、既往病史和現病癥都是核保的重要因素。因為有些疾病是很容易遺傳的，甚至在胚胎時由于基因遺傳就已形成。如果被保險人的父母均因心臟病在60歲以前死亡，那么被保險人患心臟病的概率就會很高。許多既往或現存病癥對被保險人的身體有重大影響，如冠心病，即使臨床治愈，其復發可能性也較大，死亡率也遠高于正常人群。因此，在核保時應特別注意。

身體狀況主要依靠體檢報告提供的相關數據來評定。客戶是否需要體檢，以及做何種體檢項目，根據投保金額及健康告知書所反映的情況決定的。體檢項目一般分為體格、血壓、心電圖、尿液和血液等方面。上述項目審核都會對核保結論有影響，是保險人進行風險評估的重要指標之一。

2.非健康因素。非健康因素主要包括投保利益、職業、習慣愛好、駕駛記錄、投保履歷等，是風險選擇的重要因素。

投保利益是投保人對保險標的具有的法律上承認或者認可的利益，投保人因被保險人身事故或傷殘等事故的發生而產生實際的經濟損失。在核保操作中，必須要求投保人與被保險人之間存在一定的經濟利益關系。除了血緣和家庭成員關系外，還包括雇傭關系、合伙人關系、債權債務人關系、其他合法關系。

職業帶給人壽保險的風險主要包括意外風險和疾病風險。在核保時應對客戶曾經從事過的職業類別、崗位、工種、時間等進行了解。考查其是否從事易發生意外事故的職業，如：航空航運、高處、高壓電、爆破、海上、潛水、采石、坑道作業、防暴警察、消防人員、化工制造、特技演員以及賽車、登山等職業風險。某些職業會帶來一定的健康危害，長期從事該職業的人員甚至會患有職業疾病，這種情況稱為職業健康風險。

習慣愛好指被保險人的消遣娛樂、業余運動或生活嗜好。據臨床醫學統計，吸煙導致肺癌的比例要比其他致癌因素高，長期飲酒過量會造成嚴重的消化系統和神經系統障礙，還可導致肝硬化。另外，某些人生活無規律、與非法組織來往密切等，這些個人生活習慣是審核的重點，要引起核保人員的高度警惕。

藥物濫用，是指反復、大量地使用一些具有依賴性的藥物，其結果是導致使用者無止境地尋求用藥，由此造成健康損害，并帶來社會問題，如吸食或靜脈注射毒品等，感染病毒的概率非常大。

駕駛記錄在意外傷害保險和意外傷害醫療保險中，被視為一個重要的因素。非職業駕駛危險發生頻率低于職業駕駛。了解過去是否曾投保或目前正在申請保險，是否曾被加費、延期或拒保，是否有過理賠記錄等，都應作為核保要考慮的重要因素。

道德風險。當客戶故意隱瞞某些不利于自己的信息，甚至扭曲信息或制造虛假信息，以求簽訂保險契約或獲得保險賠款，就可以認為發生了道德風險。由于保險公司的信息相對不對稱，道德風險總是大量存在。

3.財務因素。財務核保要點是投保單、收入告知、財務問卷、生存調查資料、其他收入證明等。審核投保人所投保的險種、期繳方式，年繳保費一般應控制在本人年均收入的20%以內、被保險人的合理累計風險保額由被保險人的經濟價值確定，即由其本人的收入能力決定，核保中一般根據其本人年均收入的倍數確定。如果投保申請超出上述比例計算的保險金額，核保人員應綜合分析其投保動機、保障需求、收入狀況，如果并未發現有異常情況，可以考慮予以承保，但此類超額幅度應控制在20%以內。

五、人身保險核保資料選擇

由于人身保險標的是自然人，存在個體的差異性和相關信息在申請人和保險人之間的不對稱分布，保險人需通過對各種資料信息進行分析和判斷，劃分危險程度，確定承保條件。這些信息的取得主要依據以下一些資料：

1.投保單。投保單是被保險人申請投保的要約文件，是核保人員評估被保險人風險程度的最基本和最主要的核保資料。人壽保險的投保單重要內容由詢問告知兩部分組成：一是詢問被保險人的基本情況，包括投保人和被保險人的姓名和地址、被保險人的性別、出生日期、職業、婚姻狀況、習慣、業余愛好，是否購買其他保險公司保單和以前是否被其他公司解約，以及受益人的姓名、受益人和被保險人關系、投保的險種和保險金額等；二是詢問被保險人過去和目前的健康情況，包括被保險人過去和現在所患的疾病和殘疾情況，最近就醫的情況和原因，被保險人是否飲酒、吸煙、吸毒及家族病史等。營銷人員在推銷保單的過程中，直接與投保人、被保險人接觸，對其職業、生活環境及健康狀況等有較直觀的了解，營銷人員的審核在核保過程中起著基礎性的作用。

2.體檢報告書。體檢報告書包括三部分內容：被保險人對體檢醫師的書面健康陳述、醫師對被保險人進行體檢結果的記載、體檢醫師對被保險人的綜合健康評價。

在人身保險核保過程中，體檢醫師從保險醫學的角度出發，核保人員根據被保險人的年齡、身體健康狀況、既往病史及現病狀況，認為需對被保險人進行進一步身體狀況檢查的人員，實施體檢，必要時進行器械檢查、X線檢查和化學檢查等，以判斷其是否符合保險公司的承保要求，是否要特別加費，或予以延期、拒保。體檢范圍的確定需從既要控制風險又要節約成本兩方面考慮。

3.生存調查報告。對客戶進行生存調查指的是保險人為保證保險公司業務經營的穩定性，在承保前和承保后，對被保險人的健康狀況、財務狀況，以及投保動機等實施的全方位調查。需要進行生存調查的客戶情況如下：被保險人存在既往病史和家族遺傳病，保險期間換成危險性工作，累計意外險保額達到100萬元以上，壽險風險保額在50萬元以上，職業類別在5類以上，投保時年齡55周歲以上，既往賠付率較高或有不良理賠記錄，健康告知有疑點，殘疾人作為被保險人或投保人，投保人的告知情況存有疑義，核保人員判定為異地投保等，上述保件必須進行生存調查。核保員通過直接與間接的方式，進一步收集資料，做出正確判斷，防止保險欺詐，保證壽險公司業務經營的穩定性。

參考文獻：

[1]朱華曄.保險欺詐防范研究與思考[J].保險研究，2009，（5）.

[2]夏益國保險欺詐現象初探[J].河南金融，2005，（4）.

[3]杜娟，鄭祎華.人身保險[M].北京：中國人民大學出版社，2013.

[4]鄭祎華.人身保險理論與實務[M].大連：東北財經大學出版社，2013.

責任編輯 魏亞男