大劑量維生素C聯(lián)合二磷酸果糖治療新生兒窒息合并心肌損害療效分析

陳國(guó)春，陳 簡(jiǎn)，盧賢秀

(1.廣東省中山市中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 中山528437;2.廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 中山528403)

新生兒窒息是新生兒常見(jiàn)的危急重癥，常會(huì)造成多臟器損害，其中最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的是心肌損害，其發(fā)生率為26.95% ～89.47%［1］。但是大多數(shù)的新生兒窒息合并心肌損害病變是可逆的，所以在臨床上要積極治療。近些年，心肌代謝賦活藥二磷酸果糖在治療該方面疾病上有一定的臨床效果，在臨床上引起了醫(yī)生的關(guān)注。本次研究旨在探討大劑量維生素C聯(lián)合二磷酸果糖治療新生兒窒息合并心肌損害的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2006年8月—2012年3月收治的75例新生兒窒息合并心肌損害患兒。新生兒窒息的診斷符合第7版《兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［2］，Apgar評(píng)分均低于7分，心肌損害診斷符合《新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［3］，患兒反應(yīng)差，面色蒼白或青紫，呼吸增快或淺慢，心音低鈍，心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速，肝臟增大，心電圖顯示為缺血性改變，多導(dǎo)聯(lián)ST—T波改變，心律失常，異常Q波或Q—T間期延長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查為血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、α－羥丁酸脫氧酶(α－HBDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)等不同程度的增高。將患者隨機(jī)分成2組:對(duì)照組36例，男21例，女15例;胎齡34～40(38.4±2.7)周;出生體質(zhì)量(2 860 ±310)g。觀察組 39例，男23例，女16例;胎齡35～41(38.6±2.9)周;出生體質(zhì)量(2 870±320)g。2組性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)方法治療，包括吸氧，限制液體量，保持呼吸道通暢，糾正酸中毒，維持血?dú)?、血糖在正常的范圍?nèi)，對(duì)于心力衰竭者則予以強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理，應(yīng)用傳統(tǒng)藥物如輔酶A、三磷酸腺酶、肌苷、維生素B6等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用大劑量維生素C聯(lián)合二磷酸果糖治療。維生素C用量為200～250 mg/kg配10%葡萄糖注射液20 mL靜脈滴注，二磷酸果糖則按照250 mg/(kg·d)的劑量應(yīng)用，要求在30 min內(nèi)滴完。以上治療均為1次/d，1周為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［4］評(píng)定療效。顯效:臨床癥狀消失，心音有力，心率、心律恢復(fù)正常，心電圖正常，血清CKMB正常;有效:臨床癥狀消失，心音有力，心率、心律恢復(fù)正常，心電圖基本正常，血清CK－MB明顯下降，但是未在正常范圍內(nèi);無(wú)效:治療前后在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖上無(wú)改善。另外比較2組在臨床表現(xiàn)和心肌酶譜上的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較有顯著性差異(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組臨床癥狀改善情況 2組心音有力、面色紅潤(rùn)、心率≥100次/min，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜4 s患者比率比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后心肌酶譜水平比較 2組患者治療后CK、LDH、CK－MB、α－HBDH、AST水平與治療前比較有顯著性差異(P均＜0.05)，且觀察組比對(duì)照組變化更明顯(P均＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療后臨床癥狀改善情況比較 例(%)

3 討 論

新生兒窒息后合并心肌損害是圍生期新生兒窒息死亡的最主要的原因之一。報(bào)道顯示，在新生兒窒息器官損害中，以心、腦、腎為主，腦損害為67.36%，心臟損害為33.45%，腎臟損害為41.63%［5］。而隨著對(duì)新生兒窒息的研究進(jìn)展，認(rèn)為心肌酶譜、心電圖、肌鈣蛋白(cTnI)、心功能和心臟病理方面的變化是合并心肌損害的關(guān)鍵所在。

表3 2組治療前后心肌酶譜水平比較(±s，IU/L)

表3 2組治療前后心肌酶譜水平比較(±s，IU/L)

項(xiàng)目對(duì)照組(n=36)治療前 治療后 χ2P觀察組(n=39)治療前 治療后 χ2P AST 123.73 ±15.74 37.89 ±7.16 4.843 ＜0.05 124.37 ±15.13 21.78 ±3.52 6.847 ＜0.05 LDH 527.56 ±83.68 298.38 ±17.68 5.394 ＜0.05 531.46 ±84.14 212.63 ±16.59 6.495 ＜0.05 CK 905.83 ±95.83 291.58 ±6.38 5.284 ＜0.05 909.69 ±97.83 211.63 ±3.35 7.495 ＜0.05 CK － MB 171.38 ±52.74 37.94 ±9.73 4.964 ＜0.05 169.45 ±53.73 19.47 ±4.37 5.459 ＜0.05 α －HBDH 572.79 ±19.38 232.74 ±6.94 5.953 ＜0.05 581.47 ±18.46 189.64 ±4.74 6.549 ＜0.05

窒息實(shí)質(zhì)是心肌缺氧，進(jìn)一步造成心肌有氧代謝受阻，無(wú)氧糖酵解增加，促使產(chǎn)能降低，加上低氧血癥以及酸中毒造成了代謝環(huán)節(jié)中的許多酶類(lèi)活性減低，進(jìn)一步抑制了三磷酸腺苷(ATP)的產(chǎn)生，且細(xì)胞內(nèi)的H+濃度增高，和Ca2+競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合肌鈣蛋白，破壞了興奮收縮耦聯(lián)機(jī)制［6］。再者，缺氧產(chǎn)生的氧自由基會(huì)直接加重心肌細(xì)胞損害，抑制心肌的收縮功能，心臟搏擊量減少，最終發(fā)生心力衰竭。所以，心肌損害實(shí)質(zhì)是能量不足造成基因表達(dá)異常引起的超負(fù)荷心肌?。?］。

目前在心肌損害中，最直接也是最有效的實(shí)驗(yàn)室檢查是CK、LDH、CK－MB、α －HBDH、AST等，而其中 CK －MB是被公認(rèn)的一種心肌特異性酶，主要存在于心肌胞漿內(nèi)，心肌及其以外組織含量甚微，CK－MB一般是在發(fā)病后6 h內(nèi)急劇升高，且持續(xù)24 h以上，敏感性和特異性均高［8］。所以，在本次的研究中筆者采用的是以CK－MB為主的心肌酶譜指標(biāo)。

從本研究結(jié)果看，常規(guī)治療后加用大量維生素C聯(lián)合二磷酸果糖治療后臨床效果滿意，說(shuō)明該藥物在治療心肌損害時(shí)效果確切。

二磷酸果糖(FDP)是目前為止被推薦于新型的心肌代謝賦活藥，F(xiàn)DP是存在在人體內(nèi)的糖代謝中產(chǎn)物，其作用于細(xì)胞膜后促使磷酸果糖激酶活性增強(qiáng)，提高細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸濃度，促進(jìn)K+內(nèi)流，增加紅細(xì)胞內(nèi)的二磷酸苷油的含量，抑制氧自由基和組胺的釋放，改善缺氧狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝和葡萄糖的利用，對(duì)減輕機(jī)體缺血性疾病有明顯的效果。研究顯示，應(yīng)用外源性FDP治療新生兒缺氧缺血性疾病臨床效果顯著，以FDP作為底物，經(jīng)糖酵途徑產(chǎn)生ATP，為心肌細(xì)胞提供能量，避免了乳酸堆積磷酸果糖激酶活性降低的影響性，補(bǔ)充了內(nèi)源性FDP的不足，確保了糖酵的途徑通暢［9］。另外，F(xiàn)DP具有反饋激活PFK的作用，可為心肌提供能量，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命，保護(hù)了紅細(xì)胞膜韌性的作用。和洋地黃協(xié)同還具有利尿、減慢心率和心律的效果［10］。

本研究中，觀察組在心率、心音等方面與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異，這可能與本次研究病例較少有關(guān)。維生素C作為一種還原劑，具有清除自由基，減少自由基的產(chǎn)生和釋放的作用，靜脈滴注大劑量維生素C能抑制氧自由基對(duì)脂質(zhì)中多價(jià)不飽和脂肪酸的攻擊，抑制炎癥細(xì)胞釋放超氧化物自由基，減輕對(duì)心肌破壞，并能降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫，改善微循環(huán)，利于心肌修復(fù)。兩者合用，具有改變?nèi)毖蛽p傷的心肌細(xì)胞能量代謝和促進(jìn)葡萄糖的利用的作用，起到修復(fù)、改善細(xì)胞功能的作用。

［1］朱偉雄，肖勇，嚴(yán)麗霞，等.1，6二磷酸果糖治療小兒病毒性心肌炎療效及對(duì)心電圖和心肌酶譜的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(16):2798 －2799

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