中/長(zhǎng)鏈脂肪乳應(yīng)用于早產(chǎn)兒的劑量與安全性分析

劉海蔚

(湖南省新寧縣人民醫(yī)院，湖南新寧422700)

胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。近年來(lái)，早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，因此，如何降低死亡率、更好地促進(jìn)存活患兒的生長(zhǎng)發(fā)育成為臨床醫(yī)生亟待解決的難題之一。早產(chǎn)兒吸吮、胃腸消化吸收等功能發(fā)育不完善，給正常喂養(yǎng)帶來(lái)一定困難。為了保證其良好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，通常需要腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)彌補(bǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足［1］。脂質(zhì)是早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)最主要的能源物質(zhì)，尤其是極低體質(zhì)量?jī)?，適當(dāng)脂質(zhì)補(bǔ)給可預(yù)防必需脂肪酸的缺乏，但是，脂肪乳使用不當(dāng)可加重新生兒黃疸，導(dǎo)致膽汁淤積或高血脂癥，因此，脂肪乳的最佳劑量尚未完全定論［2］。我院對(duì)早產(chǎn)兒輸注不同劑量的脂肪乳，比較其對(duì)體質(zhì)量、黃疸及肝功能的影響，以期為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］出生24 h內(nèi)入住湖南省新寧縣人民醫(yī)院兒科;胎齡＜37周;出生體質(zhì)量＜2 500 g;無(wú)呼吸衰竭等肺部重癥疾病;肝腎功能檢查未見(jiàn)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):母親患有妊娠并發(fā)癥及內(nèi)分泌代謝性疾病;先天性消化道畸形或伴有糖及脂肪代謝異常;宮內(nèi)窘迫史及出生窒息史;嚴(yán)重心肺疾病;另外，住院期間患兒放棄治療、轉(zhuǎn)院或死亡者不予納入研究對(duì)象。

1.2 一般資料 選擇2011年10月—2012年10月入住湖南省新寧縣人民醫(yī)院兒科的早產(chǎn)兒68例，男38例，女30例;胎齡29～34(32.1±5.3)周;出生體質(zhì)量956～2 000(1 645.2±258.6)g;Apgar評(píng)分(8.2 ±0.8)分;伴隨原發(fā)性呼吸窘迫綜合征35例，新生兒缺氧缺血性腦病23例，新生兒肺炎9例，新生兒窒息3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。所有入組患兒獲得家屬的知情同意。將68例患兒隨機(jī)分為2組:A組34例，B組32例，2組患兒性別構(gòu)成、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、伴隨疾病等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，可比性良好。

1.3 治療方法 所有患兒入科后立即建立外周靜脈留置針輸液通道，給予輸氧、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，必要時(shí)給予抗感染、機(jī)械通氣輔助呼吸。在此基礎(chǔ)上，2組患兒首先給予相同劑量的葡萄糖溶液及氨基酸靜脈輸注，并于生后12～24 h內(nèi)加用中長(zhǎng)鏈脂肪乳。A組給予中長(zhǎng)鏈脂肪乳1 g/(kg·d)，每天增加1 g/kg;B組給予中長(zhǎng)鏈脂肪乳0.5 g/(kg·d)，每天增加0.5 g/kg。2組脂肪乳均24 h均勻輸注，速度＜3 mg/(kg·min)，目標(biāo)劑量均為3.0 g/(kg·d)。2組患兒應(yīng)配合早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)，逐步改為經(jīng)口喂養(yǎng)，當(dāng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到420 J/(kg·d)時(shí)停用脂肪乳。

1.4 觀察內(nèi)容

1.4.1 臨床指標(biāo) 記錄2組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、黃疸持續(xù)時(shí)間、發(fā)生高膽紅素血癥日齡、出院體質(zhì)量、住院時(shí)間以及腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)，分別檢測(cè)2組動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、肝功能水平。?dòng)脈血?dú)夥治鲋饕^察二氧化碳分壓(p(CO2))、氧分壓(p(O2))及血氧飽和度(Sa(O2));血脂指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG);肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TB)。

1.4.3 每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率 計(jì)算2組患兒開(kāi)始治療后每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率，計(jì)算方法為:(該周第7天體質(zhì)量－該周第1天體質(zhì)量)/該周第1天體質(zhì)量/7。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 A組恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、發(fā)生高膽紅素血癥日齡、住院時(shí)間均顯著短于B組，出院體質(zhì)量顯著大于B組(P＜0.05或0.01)，而2組黃疸持續(xù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

2.2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)，2組患兒各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率比較 A組治療第1，2，4，5周時(shí)每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率顯著高于B組(P＜0.05或0.01)，見(jiàn)表3。

表1 2組臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 2組臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 n 恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間/d 腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間/d 黃疸持續(xù)時(shí)間/d 發(fā)生高膽紅素血癥日齡/d 出院體質(zhì)量/g 住院時(shí)間/d A 組 34 4.6 ±0.8 6.8 ±1.5 9.4 ±1.8 3.5 ±0.4 2 405.5 ±25.9 15.8 ±4.2 B 組 34 6.8 ±1.2 8.9 ±2.0 9.9 ±1.8 4.8 ±0.9 2 105.1 ±29.1 18.4 ±4.6 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

組別 n p(O2)/mmHgp(CO2)/mmHg Sa(O2)/% TC/(mmol/L)TG/(mmol/L)ALT/(IU/L) GGT/(IU/L)TBA/(μmol/L)TB/(μmol/L)A 組 34 88.5 ±12.8 41.3 ±8.1 96.8 ±1.5 3.3 ±0.8 1.1 ±0.4 10.6 ±4.6 92.5 ±31.4 12.9 ±4.3 152.4 ±50.5 B 組 34 88.0 ±11.9 42.0 ±7.6 96.7 ±1.6 3.4 ±0.9 1.2 ±0.6 10.8 ±5.0 94.5 ±30.5 11.8 ±3.9 145.8 ±46.9 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 2組每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率比較(±s，g/(kg·d))

表3 2組每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率比較(±s，g/(kg·d))

組別 n 第1周 第2周 第3周 第4周 第5周 第6周A 組 34 －4.8 ±0.9 22.6 ±4.5 20.2 ±3.0 20.5 ±3.1 20.3 ±3.6 18.5 ±2.6 B 組 34 －6.5 ±1.2 18.5 ±2.6 19.8 ±2.8 15.9 ±1.7 15.6 ±1.4 18.2 ±2.3 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.4 不良反應(yīng) 2組患兒治療期間均未發(fā)現(xiàn)高血糖、膽汁郁積癥等明顯并發(fā)癥。2組患兒出院時(shí)均未發(fā)現(xiàn)有宮外發(fā)育遲緩(EUGR)者。

3 討 論

早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況與出生后營(yíng)養(yǎng)支持的平衡有著密切關(guān)系，近年來(lái)，腸外營(yíng)養(yǎng)以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用使得我國(guó)早產(chǎn)兒的存活率逐漸升高，但目前早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給情況并不理想，發(fā)生EUGR的比例較國(guó)外顯著升高［4］，究其原因可能是臨床醫(yī)生對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致EUGR的危險(xiǎn)因素包括母體疾病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生低體質(zhì)量、開(kāi)奶時(shí)間延遲以及熱卡達(dá)標(biāo)日齡晚等，而EUGR可能會(huì)破壞早產(chǎn)兒神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的正常發(fā)育，因此早期、足量的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒的良好恢復(fù)具有積極作用［5］。

胎兒在宮內(nèi)通過(guò)胎盤(pán)連續(xù)而恒定地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，而早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求量較足月兒更高，但其消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，功能不完善，因此對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給應(yīng)在滿足代謝、基本活動(dòng)、生長(zhǎng)發(fā)育等所需總熱量的同時(shí)，又要特別注意使用劑量和頻率，不增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。一般情況下，早產(chǎn)兒所需總熱量為 502.1 ～627.5 kJ/(kg·d)，隨著日齡增加，所需熱量為遞增狀態(tài)，臨床醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給時(shí)應(yīng)以達(dá)到宮內(nèi)應(yīng)有速度的目標(biāo)，盡量彌補(bǔ)胎齡較短所導(dǎo)致的低體質(zhì)量狀態(tài)，另一方面又要注意切不可增加患兒代謝負(fù)擔(dān)。通常的腸道喂養(yǎng)已經(jīng)無(wú)法滿足其熱量的需求，此時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早采取腸外營(yíng)養(yǎng)方式，以盡快達(dá)到經(jīng)口及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)，提高生存質(zhì)量。

傳統(tǒng)的早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)以緩慢增加三大營(yíng)養(yǎng)素為原則，且在生后3 d才開(kāi)始以小劑量用起(早產(chǎn)兒生后缺乏分解氨基酸及脂肪乳的酶)，即氨基酸0.5～1.0 g/kg，葡萄糖6～8 g/kg以及脂肪乳0.5～1.0 g/kg，每天增加劑量，通常需至1周左右才可達(dá)到足夠的熱量供給。因此常常無(wú)法達(dá)到同期宮內(nèi)生長(zhǎng)速率，造成EUGR的發(fā)生。近年來(lái)，腸外營(yíng)養(yǎng)方案不斷改善，研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒生后第1天即開(kāi)始應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，可顯著降低低出生體質(zhì)量或極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)及藥物相關(guān)性并發(fā)癥［6］。

脂肪乳以大豆油、卵磷酯、甘油等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配合注射用水制成，其脂肪顆粒直徑與人體乳糜微粒的直徑相近，為0.13～0.16 μm。該營(yíng)養(yǎng)制劑具有熱量高，等滲，含人體必需脂肪酸，且無(wú)需胰島素參與其在體內(nèi)的氧化過(guò)程，可推遲營(yíng)養(yǎng)液外滲的時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，是目前腸外營(yíng)養(yǎng)支持配方中重要的能源物質(zhì)。單純長(zhǎng)鏈脂肪乳可能干擾早產(chǎn)兒IL－2與其受體的結(jié)合，增加游離IL－2數(shù)量，造成免疫抑制，也可影響膽紅素代謝，導(dǎo)致肝功能異常，從而加重新生兒黃疸，減慢患兒的恢復(fù)。中鏈脂肪乳的優(yōu)勢(shì)在于，中鏈脂肪酸分子量較小，水溶性較大，無(wú)需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)而直接通過(guò)線粒體膜進(jìn)行β氧化，且90%的中鏈三酰甘油可在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)化為CO2，而極少在細(xì)胞內(nèi)重新合成脂肪酸及膽固醇，因此提高熱量較多，對(duì)肝功能損害較少。早產(chǎn)兒由于消化分泌功能不完善，無(wú)法合成肉毒堿，因此較長(zhǎng)鏈脂肪乳而言，中鏈脂肪乳更適合早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持治療。但是，中鏈脂肪乳不含必需脂肪酸，大劑量應(yīng)用可能引起腹瀉，因此單純應(yīng)用中鏈脂肪乳亦不是最佳方案。

本研究在早產(chǎn)兒生后12～24 h應(yīng)用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，綜合兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，獲得了滿意療效，且兩組患兒治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，如高血糖、膽汁郁積癥等，出院時(shí)也未發(fā)現(xiàn)有EUGR者。筆者還對(duì)中/長(zhǎng)鏈脂肪乳的劑量進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大劑量組恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、發(fā)生高膽紅素血癥日齡、住院時(shí)間均顯著短于小劑量組，而出院體質(zhì)量顯著大于小劑量組，而且，對(duì)每周體質(zhì)量增長(zhǎng)速率的觀察顯示，大劑量組治療第1，2，4，5周時(shí)顯著高于小劑量組。說(shuō)明早期大劑量應(yīng)用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳更有利于早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)，還可縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，使其更早地過(guò)渡至完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，早產(chǎn)兒對(duì)脂質(zhì)清除能力較差，脂肪乳的攝入可能會(huì)引發(fā)新生兒高血脂癥，本研究中2組患兒TG及TC均在正常范圍;肝膽并發(fā)癥是腸外營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［7］，在新生兒中通常表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積，即 ALT、GGT、TBA、TB等指標(biāo)的升高，本研究中，2組患兒以上指標(biāo)均在大致正常范圍內(nèi);另外，劉永文等［8］研究認(rèn)為，脂肪乳制劑的輸入可能會(huì)引發(fā)肺動(dòng)脈高壓而導(dǎo)致肺功能受到影響，本研究中，2組患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果也在正常范圍內(nèi)。以上結(jié)論說(shuō)明，在嚴(yán)格控制輸注速度(＜3 mg/(kg·min))的情況下，大劑量中/長(zhǎng)鏈脂肪乳并不增加毒副反應(yīng)，可安心使用。

綜上所述，早期大劑量給予中/長(zhǎng)鏈脂肪乳更有利于早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間，以滿足生長(zhǎng)追趕的需要，且并不增加毒副反應(yīng)。但是，對(duì)于其潛在的長(zhǎng)期影響，仍有待進(jìn)一步探索。

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