超聲造影在肝臟局灶性病變定性診斷中的價值

王蓉（荊州市中醫醫院功能科，湖北 荊州 434000）

肝臟局灶性病變（focal liver lesions，FLLs）是由炎癥、代謝異常或者組織異常增生等導致的肝臟發生的局部病理改變，包括肝臟內部的各種良性、惡性腫瘤及一些非腫瘤性病變。研究表明［1－2］，不同性質的FLLs治療方法和預后均不相同，而惡性FLLs，如肝細胞肝癌、肝內膽管細胞癌等，如果不及時進行診斷，會延誤最佳治療時間，導致病死率極高，因此，FLL能夠早期檢查出，并且準確的定性診斷具有非常重要的意義。超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）由于對低流量、低流速及小血管血流信號的顯示及檢出率高，被廣泛應用于全身各臟器病變的研究，筆者以肝臟占位病變患者60例為研究對象，探討CEUS對FLLs良惡性定性診斷中的價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年8月至2014年10月因肝臟占位病變在我院住院手術的60例患者，其中男性32，女性28例，年齡25～74歲，平均年齡（49.1±15.2）歲。所有病例手術或超聲引導下經皮肝穿刺組織學活檢確診其病理性質。納入標準：無肝臟彌漫性或局灶性病變史；年齡≥18歲。排除標準：病變距離體表15crn以上者；臨床高度懷疑肝細胞癌，超聲或CT檢查見門靜脈癌栓形成的患者；因脂肪抑制不均勻及金屬異物或運動產生偽影而影響圖像觀察者。

1.2 方法

1.2.1 常規超聲檢查 患者平臥或左側臥于檢查床上，在平靜呼吸下，行常規二維超聲掃查肝臟，記錄FLLs的位置、大小、數目、邊界回聲、內部回聲及后方回聲變化等。再啟動彩色多普勒檢測儀觀察病變內部及周邊血流分布及狀態，根據趙柏山等血供分級方法，分為4級。良性：邊界清、形態規則、血流0～1級；惡性：邊界不清、形態不規則、無明顯包膜回聲、有聲暈、血流2～3級。

1.2.2 超聲造影 患者平臥或左側臥于檢查床上，在平靜呼吸狀態下，使用Philips iu Elite高效超聲診斷儀，意大利Braco公司生產的造影劑SonoVue低聲壓實時灰階超聲造影檢查。選擇能夠顯示肝右靜脈長軸及右前動脈或者右肝動脈的右肋間冠狀切面為最佳角度，固定探頭的位置。將聲諾維用5ml生理鹽水混勻、完全分散后，抽取2.4ml經患者左側肘淺靜脈穿刺置入的20G套管針快速推注，隨后立即推注5.0～10.0ml生理鹽水進行沖洗。啟動儀器內置的計時器，實時、連續觀察肝臟及病灶區域的灌注時相及回聲強度變化。觀察時間為6min，將造影動態圖像記錄、儲存、備份。由兩名高年資影像科醫生閱片，根據錄像資料判斷良惡性：造影全過程包括延遲相晚期均沒有造影劑退出的為良性；超聲造影時造影劑有退出的為惡性。

1.2.3 觀測指標 將常規超聲檢查、超聲造影結果與病理結果進行對照分析，計算兩種檢測方法對病灶良惡性判斷的敏感性、特異性、陽性預測值與陰性預測值并進行比較。

1.3 統計學分析

所有數據均以SPSS17.0進行分析；計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺活檢或手術后病理結果

60例患者共65個病灶。其中良性病變患者21例（35.0%），共23個病灶；惡性病變患者39例（65.0%），共42個病灶。病灶直徑0.97～4.35cm，平均（2.70±1.26）cm。位置：左肝外葉11個（16.9%）；左肝內葉8個（12.4%）；右肝前葉24個（36.9%）；右肝后葉19個（29.2%）；肝尾葉3個（4.6%）。60例患者的病理學類型見表1。

2.2 超聲檢查、超聲造影結果與病理結果比較

超聲檢查、超聲造影結果與病理結果比較見表2。

表1 60例患者的病理學類型

表2 超聲檢查、超聲造影結果與病理結果比較 例

2.3 超聲檢查、超聲造影對FLLs良惡性診斷價值比較

應用超聲造影對FLLs良惡性診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率均顯著高于常規超聲檢查（P＜0.05）。見表3。

表3 不同檢測方法對FLLs良惡性的診斷價值比較

3 討論

肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，據統計［3］，我國肝癌發病總數已高達48.7萬人，同時隨著環境污染的加重以及生活節奏的加快，其發病率呈現上升趨勢，并且逐漸趨于年輕化，嚴重威脅著人類的生命安全。現代研究表明［4］，越早期發現的肝癌，腫瘤體積越小，則手術后5年生存率越高，但是5cm以下肝癌約70%左右無癥狀，當患者出現肝痛、納差、腹脹、乏力、消瘦、腹塊、發熱和黃疽等癥狀而就診時，其病程大多己進入中晚期，因此，如何早期診斷肝臟惡性腫瘤成為臨床科研工作者亟待解決的關鍵問題。目前，肝局灶性病變的診斷主要依靠肝組織病理活檢，各種影像學檢查，如超聲、核磁共振成像（MRI）、X線電子計算機斷層掃描術（CT）等，其中肝組織病理活檢是肝臟局灶性病變診斷的“金標準”，但肝穿剌為侵入性檢查，不宜列為常規檢查手段，CT、MRI檢查可反映肝局灶性病變的數目、大小、部位等，但是CT不能做出明確的定性診斷，MRI價格昂貴，而且有放射性損害，限制了其臨床應用。

近年來，超聲檢查由于實時性、無創性以及安全性高、花費少等優點，成為FLLs的首選檢查方法，但是當肝內病變表現為低回聲結節時，其定性診斷能力較差，特異性、敏感性和陽性預測值均較低。本研究中常規超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率分別為74.0%、61.9%、78.4%、56.5%、70.0%，與文獻報道超聲對肝內惡性病變的檢出率為50%～84%相一致［5］，進一步證實了常規超聲檢查的靈敏度、特異度、及準確率較低。研究［6］表明，FLLs不同病理類型具有不相同的血液供應來源、血流分布及微循環灌注方式，而CEUS根據此性質，在常規超聲檢查的基礎上，使用SonoVue作為造影劑配合低機械指數成像技術，動態地評價正常肝實質和病灶組織之間的血流灌注差異，為FLLs的良惡性診斷提供了參考，取代超聲檢查成為肝臟疾病的診斷應用最為廣泛的方法，但是臨床上對于超聲造影對FLLs良惡性的診斷價值，各家報道不一［7］。本研究中超聲造影的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率分別為97.4%、90.5%、95.0%、95.0%、95.0%，與趙志華等［8］報道相一致，同時超聲造影的敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率均顯著高于常規超聲檢查，證實了超聲造影應用于FLLs良惡性診斷具有較高的靈敏度、特異度和準確度。值得一提的是，本研究發現，同一種病變的血供模式可能會存在比較大的差異，不同病變的血供模式也可能存在著一定的交叉，導致不同的FLL可能會出現相同的CEUS表現，因此，使用影像學檢查至少需要兩位經驗豐富的醫師對圖像進行觀察和處理，同時建議臨床上還需結合臨床和其它影像學檢查結果綜合診斷分析FLLs的良惡性。

綜上所述，應用CEUS對FLLs良惡性定性診斷具有較高的靈敏度、特異度和準確度，操作快捷方便、價格低、普及性強，值得臨床上推廣應用。

［1］魏凌琳，陳曉宇，葉真，等.超聲造影誤診肝臟局灶性病變原因分析［J］.中國醫學影像技術，2011，27（4）：787－790.

［2］張拾命，黃道中.超聲造影對良惡性肝臟局灶性病變的鑒別診斷價值［J］.放射學實踐，2011，26（5）：553－556.

［3］方玲，周曉東，孟欣.實時組織彈性成像在評價肝腫瘤中的應用價值［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（6）：492－494.

［4］葉水根，葉艦佩.超聲造影檢查技術對肝臟局灶性病變定性的臨床分析［J］.醫學影像學雜志，2013，23（10）：1662－1665.

［5］陳燕，蔣天安，敖建陽，等.超聲造影在肝臟炎性假瘤診斷中的臨床價值探討［J］.浙江大學學報：醫學版，2010，39（6）：634－637.

［6］吳意赟，許華寧，強也，等.肝臟局灶性病變的超聲造影觀察［J］.臨床超聲醫學雜志，2011，13（3）：208－209.

［7］岳湘竹，李亞珂，王玲.超聲造影對肝臟局灶性病灶的診斷價值［J］.中華全科醫學，2012，10（11）：1781－1783.

［8］趙志華，廖錦堂，唐宏偉.超聲造影在肝臟局灶性病變定性診斷中的價值［J］.臨床超聲醫學雜志，2014，16（9）：637－640.