個性化膀胱功能鍛煉在預防膀胱造瘺術后痙攣的護理探討

郭明，陳艷（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院泌尿外科，湖北 荊州 434007）

膀胱造瘺術是泌尿外科常見的一種手術，分為永久性和暫時性兩種。主要是解決因尿路梗阻引起的排尿困難，或者是神經源性膀胱（NB）拒絕自家間歇導尿［1］的方式，而是通過在恥骨造瘺的手術方式將尿液引流到體外。手術后如果不進行規范的膀胱功能鍛煉，長期開放引流導致膀胱空虛，導致膀胱攣縮［2］。醫學上膀胱痙攣的定義是膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，查尿常規常無炎性改變，伴尿淋瀝、尿側漏、尿閉、放射性下腹部會陰部疼痛的一種臨床癥狀。膀胱攣縮是引起膀胱痙攣性疼痛的主要原因，本文主要介紹永久性膀胱造瘺術后膀胱功能鍛煉的重要性。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年以前我院共有每月定期更換膀胱造瘺管患者219名，其中男性217名，女性2名。年齡67～97歲，平均79±5.1歲。平均置管時間6.2±1年。前列腺增生195例，尿道狹窄15例，神經源性膀胱7例。本組患者ADL評分≤60分的患者165人，≤20分23人，其余7人評分≥60分生活能夠自理。生活自理能力中度依賴76%，重度依賴11%。本組患者沒有進行規范的膀胱功能鍛煉的健康教育，出現膀胱痙攣39例，占18%。

2009至2014年我院共進行124例膀胱造瘺術，其中男性123名，女性1名。年齡70～87歲，平均72±4.5歲。平均置管時間3.4±1.5年。前列腺增生97例，尿道狹窄4例，神經源性膀胱13例。本組患者ADL評分≤60分的患者99人，≤20分15人，其余9人評分≥60分生活能夠自理。生活自理能力中度依賴80%，重度依賴12%。根據患者尿流率以及尿動力學值（正常尿流率25ml／s，低于10ml／s為尿路梗阻，介于10ml／s～25ml／s為可疑尿路梗阻；尿動力學分為低順應性和高順應性）以及患者ADL評分值，指導患者或家屬自行夾閉尿管的時間以及方法。本組患者出現膀胱痙攣2例。將未進行功能鍛煉分為A組，進行功能鍛煉分為B組，兩組年齡、病情、平均置管時間、ADL評分、IPSS評分比較無差異，有統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 護理干預措施 B組自術后1日由責任組長根據患者術前尿流率以及尿動力學值，以及患者生活自理能力評分，進行個性化健康宣教。采取口頭宣教以及書面宣教相結合的方法，使患者或家屬掌握膀胱造瘺早期并發癥如出血、管道扭曲、打折的預防及處理，正確飲水方法以及造瘺口的護理。

1）膀胱功能訓練法［3］：①術后7～10d開始進行個性化膀胱功能鍛煉［4］。利用引流袋自動夾閉開關，對于尿流率、尿動力學正常值，ADL評分≤20分患者由家屬或看護在患者飲水后2～3h開放夾閉器，讓尿液充分引流，再無尿液流出后再行夾閉。②對于尿流率、尿動力學正常值，ADL評分≤60分患者，指導患者在有尿意后延遲1～2min的排尿時間，在自行打開夾閉器，排完尿液后再行夾閉。③對于老年癡呆以及神經源性膀胱高順應性患者，神經傳導功能阻滯，沒有或者極少數人產生尿意。對于此類患者應根據飲水量每4h開放夾閉器一次，排空尿液。為了保證患者休息，夜間可開放夾閉器，保持引流通暢即可。

2）正確飲水計劃：對于尿流率、尿動力學正常值或尿動力學低順應性，ADL評分≤60分患者，做到每日飲水2000～3000ml左右，根據患者意愿自行調節。對于尿動力學高順應性應將每日飲水量勻速飲入，切忌短時間大量飲水，以免引起膀胱過度膨脹。適量飲水可以起到膀胱自凈的功能，同時可以預防結石的發生。

3）家庭護理：①指導患者或家屬做好造瘺口護理，避免泌尿系感染引起的膀胱痙攣。②正確更換引流袋，避免逆行感染發生。③做好患者及家屬的心理護理，避免患者產生孤獨感和自卑感，能夠早日融入社會。④提供合理的膳食，保持大便通暢。⑤告知定期更換造瘺管的重要性。⑥在沒有其他疾病限制飲水的情況下，飲水量正常通常不用進行膀胱沖洗，以免因無菌操作不規范導致感染。

1.2.2 隨訪以及社區延伸服務 每位造瘺患者建立詳細隨訪登記本，包括姓名、性別、年齡、初次造瘺時間、造瘺原因、在院陽性檢查結果、主管醫生、聯系方式（2個）、家庭詳細地址等。在患者出院1周后，由責任護士根據病人的具體情況對以下問題進行詳細了解：膀胱功能鍛煉的依從性以及鍛煉方法、每日的飲水計劃以及飲食狀況、造瘺口的護理、引流袋的更換、患者以及家屬的心理狀況等，對反饋的問題做好詳細的解答以及指導，并且記錄在登記本。對于電話中不能判斷和解決的問題進行家庭指導，對于不能解決的問題和管床醫生聯系后給予回復。管床護士手機設置患者更換造瘺管提醒鬧鐘，到時間提前通知患者及時來院更換造瘺管，并對患者做好階段性評估。

1.2.3 評價方法 根據患者自我感覺以及家屬描述，結合護士的臨床觀察，對兩組患者膀胱痙攣發生率進行對比，B組患者發生率明顯低于A組。

1.3 統計學分析

采用SPSS統計軟件進行統計學分析，均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，檢驗水準為P＜0.05，有統計學意義 。

2 結果

見表1。

表1 兩組不同護理措施造瘺術后膀胱痙攣發生率對比

3 討論

3.1 膀胱造瘺術后發生膀胱痙攣的發病機制

目前還不十分明確，主要有：①膀胱三角區對壓力的敏感。②對機械刺激的敏感。③對溫度的敏感。④異物的刺激。⑤不穩定膀胱。⑥精神因素。

3.2 膀胱功能鍛煉的臨床意義

根據患者自身病情，制定規范、個性化的夾閉尿管的時間、方法，使膀胱不至于過度充盈引起膀胱括約肌損傷或長時間空虛導致膀胱攣縮。攣縮后膀胱容量減少，尿流率降低，尿內沉淀不易排出，易形成結石，加上尿管以及氣囊對膀胱黏膜的刺激，導致出血以及膀胱痙攣的發生。

3.3 膀胱功能鍛煉的結果

通過對膀胱造瘺患者針對性指導，指導依據是患者尿流率、尿動力學值，結果是B組患者發生膀胱痙攣的比例大幅降低［5］，，說明此方法有一定效果。

做好此項工作的同時，也要做好本文中提到的家庭護理，以提高患者生活質量。

［1］那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2011：189.

［2］邱淑麗，王小俊，梁藝孫.良性前列腺增生術后膀胱痙攣性疼痛的護理干預［J］.護士進修雜志，2009，24（7）：641.

［3］陸素青，經齊，歐陽新平，等.早期提肛膀胱功能聯合訓練改善前列腺電切術后尿失禁［J］.護理學雜志，2014，29（16）：21.

［4］曹維新，李樂之.外科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2006：476.

［5］張秋玉，張慶云.前列腺電切術后膀胱痙攣的護理干預［J］.泰山醫學院學報，2009，30（1）：66.