降低乳腺癌患者PICC非計劃拔管率的品管實踐

姚萍（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院耳鼻喉科，湖北 荊州 434020）

王虹（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院乳腺科，湖北 荊州 434020）

經外周置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheters，PICC）非計劃拔管是指由于各種原因導致導管功能喪失，患者預定治療尚未結束，不得已而拔管，包括因意外過失而拔管［1］。PICC為腫瘤化療等需長期維持靜脈通道的患者提供了一個完整而有效的途徑［2］，應用日趨廣泛。但在臨床護理工作中，常常因各種原因導致PICC非計劃拔管的發生，不僅增加患者的精神痛苦和經濟負擔，也導致護患糾紛的發生。品管圈活動（quality control circle）是由同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自下而上自動自發地組成的小集團進行品質管理的活動［3］。目前，全國各大小醫院均如火如荼地開展品管圈活動。2012年12月至2013年6月我科開展了以“降低乳腺癌患者PICC非正常拔管率”為主題的品管圈活動，并取得預期效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立品管圈

由我科10名護理人員組成。其中主任護師1名，副主任護師2名，主管護師3名，護師4名。具有碩士學歷的教學組長擔任圈長，護士長擔任輔導員。圈名為“手心圈”，寓意為“我們和患者心手相連，傳遞希望，放飛夢想，用心呵護每一條生命線！”。組織圈會，明確圈長、輔導員和圈員的職責和分工，每2周開展活動1次，每次30～60min，共開展活動12次。

1.2 主題選定及活動計劃擬定

運用頭腦風暴法，鼓勵圈員自由發言，盡可能多地提出臨床工作中存在的問題。歸納后列出活動主題備選，再根據上級政策、重要性、迫切性、可行性和圈能力幾個方面分別按5、3、1分進行評分，以得分最高確定本次活動的主題——降低乳腺癌患者PICC非正常拔管率。靜脈化療是乳腺癌手術前后重要的輔助治療手段之一，PICC為患者開辟了無痛靜脈綠色通道［4］，不僅可減輕重復靜脈穿刺造成的痛苦，更重要的是可避免化療藥物對外周靜脈的破壞，預防化療藥物外滲導致的局部組織潰爛、壞死，從而保證化療全過程的順利進行［5］。降低非計劃拔管率不僅可減輕患者的痛苦和經濟負擔，保證化療的順利完成，還可減少護患糾紛的發生，提高患者滿意度。我科根據活動時間繪制了甘特圖，詳細確定了每個步驟的實施時間及責任人。

1.3 現狀分析

有文獻報道，腫瘤患者因PICC并發癥導致非計劃拔管的比例達32.8%～40.7%［6－7］。用查檢表對我科2012年5至10月71例乳腺癌PICC患者非計劃拔管進行數據統計，發生10例，發生率14.1%。其中因護理行為不規范致意外脫管3例，患者維護依從性差致堵管不通3例，局部嚴重濕疹2列，血栓形成1例，感染性靜脈炎1例。前3項的累計百分比達80%，根據80／20法則［8］，將此3項列為本次活動改善的重點。

1.4 目標設定

根據目標值計算公式，目標值＝現況值－（現況值×改善重點百分比×圈能力）。由現狀分析收集的資料顯示，現況值為14.1%，改善重點百分比為80%，由圈員討論確定圈能力為80%，將各數據代入公式：目標值：14.1%－（14.1%×80%×80%）＝5.08%。

1.5 要因分析

根據資料記錄、臨床觀察、護士訪談等，用魚骨圖（見圖1）列出導致PICC非計劃拔管的主要原因：①護士缺乏專業培訓，操作不規范，導管固定不當。②患者對PICC相關知識知曉率低，按時維護依從性較差。③敷貼透氣性差，患者局部皮膚過敏，出現重度濕疹樣改變。

圖1 魚骨圖分析

1.6 對策擬定及實施

經過2輪的圈員頭腦風暴及文獻查證，對真因盡可能多地提出對策，根據80／20法則，選定3條對策進行實施。

1.6.1 加強護理人員PICC相關理論與操作培訓 制作PICC規范維護的操作流程、輸液前導管的評估、輸液后沖管、封管的操作流程及注意事項的光碟，組織全科護士學習PICC并發癥的觀察及處理，由1名PICC專科護士對全科護士培訓導管維護法，重點強調導管固定法。有研究表明，導管固定不妥是導致導管脫出的主要原因［9］，指導護士嚴格按正規操作固定導管：將導管逆血管方向擺放倒“7”或“C”型［10］，導管外露部分先蝶形交叉固定，再用膠貼橫向固定，給予彈力網套或絲襪固定導管。患者床尾懸掛PICC導管的醒目標示，三班交接PICC導管，查看PICC導管固定是否牢固，局部有無紅腫、分泌物、濕疹，導管有無回血及維護時間等；出院前責任護士重點介紹日常生活注意事項、導管維護的時間；手冊上附有聯系電話，方便患者出院后隨時咨詢。

1.6.2 告知患者及家屬導管維護的重要性 加強健康宣教，告知患者及家屬PICC對疾病治療的重要性；根據患者情況采用個性化的健康教育，反復講授，不斷強化，告知PICC非計劃拔管的危害性；制作PICC健康教育宣傳光碟，內容包括帶管期間的注意事項、觀察要點、不按時維護發生的堵管、感染性靜脈、回血、穿刺點感染、導管部分脫出等案例，在患者置管后及每周二集中進行導管維護時反復播放，提高患者對PICC的認知水平和維護的依從性。利用我院為湖北省PICC專科培訓基地的優勢，建立PICC維護網絡，指導患者到就近醫院維護。

1.6.3 加強置管前的評估，選用合適的敷貼 置管前詳細詢問患者的過敏史，高敏體質的患者應慎重考慮或不予考慮置管［11］。置管后統一使用3M公司低敏、透氣性好的高通透敷貼（3M9546HP的TegarermTMHP）固定導管；置管后加強局部皮膚的觀察和與患者溝通發現局部皮膚濕疹樣改變時，及時更換貼膜固定位置，并使用糠酸莫米松軟膏聯合地塞米松與慶大霉素治療［12］。

2 結果

2.1 有形成果

開展品管圈活動后，2013年1至6月乳腺癌PICC置管患者68例，發生非計劃拔管2例，非計劃拔管率為2.94%（2／68），較開展前的14.1%（10／71）顯著下降（χ2＝5.4680，P＜0.05）。

2.2 無形成果

參與QCC的10名圈員以問卷形式調查，參與人員運用QC手法、團隊凝聚力、腦力開發、解決問題能力、責任心、成就感等各項自評分總分為28～44分，較活動前11～33分均有不同程度的提高（見圖2）。

圖2 QCC無形成果

3 討論

3.1 QCC提升了護理品質

QCC活動是自發組織的、活用多種QC手法、遵循PDCA程序進行持續質量改進的一種品質管理活動［13］。本研究顯示，將QCC運用到PICC質量管理中，可使PICC非計劃拔管率明顯下降，由活動前的14.1%下降到活動后的2.94%。進一步完善了PICC操作規范及流程、PICC敷貼的選擇，加強了并發癥的觀察和處理，保證了患者治療的順利完成。

3.2 QCC提高了護士綜合素質

從主題選定、要因分析、對策擬定和實施等各個環節，充分利用頭腦風暴法，使圈員在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，激發了圈員的思考能力和創造能力，提升了圈員的問題改善能力。通過培訓和實施，圈員應用品管手法從陌生到熟悉，專業知識和技能逐漸提高，工作態度由被動變主動，運用科學的方法尋找問題、解決問題，充分體現了其專業價值，增強了自信心和成就感，提升了團隊凝聚力，提高了自身素質。

［1］樓曉芳，呂華，李忠麗，等.NICU中PICC導管非正常拔管原因分析［J］.護士進修雜志，2004，19（9）：776－777.

［2］史松，易金玲.心腹術后中心靜脈導管相關性感染分析［J］.海南醫學院學報，2010，16（8）：1082.

［3］葉斯水，王德雄.品管圈活動有問必答［M］.浙江：寧波出版社，2012：2－3.

［4］李黎，李金葉，周令明，等.增強型透明敷貼治療PICC帶管期機械性靜脈炎的療效研究［J］.醫學臨床研究，2008，25（8）：1439－1440.

［5］朱石潔，尹向莉，崔春梅，等.PICC置管用于大劑量靜脈化療的觀察與護理［J］.現代護理，2002，8（7）：502.

［6］Cheong K，Perry D，Karapetis C，et al.High rate of complications associated with peripherally inserted cenous catheters in patients with solid tumours［J］.Intern Med J，2004，34（5）：234－238.

［7］Walshe LJ，Malak SF ，Eagan J，et al.Complication rates among cancer patients with peripherally interted central catheters［J］.J Clin Oncol，2003，20（15）：3276－3281.

［8］鄭麟.無處不在的80／20［M］.北京：機械工業出版社，2003：45－55.

［9］梅思娟，段培蓓.PICC脫出的預防研究進展［J］.護理學雜志，2010，21（5）：90－91.

［10］黃麗艷，王芬，曹娟妹.“C”型固定方法在PICC導管維護及應用中的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（3）：266－267.

［11］王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析與對策［J］.解放軍護理雜志，2009，26（1A）：36－37.

［12］龍定梅，程紅.糠酸莫米松聯合地塞米松與慶大霉素治療PICC局部濕疹［J］.護理學雜志，2013，28（7）：15－16.

［13］張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：5－6.