針刺治療抑郁性失眠癥療效觀察

葉國傳,嚴浩

(1.上海市楊浦區中醫醫院,上海 200090;2.上海市楊浦區精神衛生中心,上海 200090)

抑郁性失眠癥目前已成為全球疾病中給人類造成嚴重負擔的第二位重要疾病,隨著社會工作節奏的加快及競爭的加劇,全球約每10～12人中就有1人患失眠,歐美國家中患病率高達35.2%[1]。我國失眠癥發病率近年來急劇上升[2],對患者及其家屬造成的痛苦,對社會造成的損失是其他疾病所無法比擬的。造成這種局面的主要原因是社會對抑郁性失眠缺乏正確的認識,偏見使患者不愿到精神科就診。在中國,僅有 2%抑郁性失眠患者接受過治療,大量的患者得不到及時的診治,病情惡化,甚至出現自殺的嚴重后果。另一方面,由于民眾缺乏有關抑郁性失眠的知識,對出現抑郁性失眠者誤認為是鬧情緒,不能給予應有的理解和情感支持,對患者造成更大的心理壓力,使病情進一步惡化。

對于失眠癥的治療,西醫雖倡導藥物、心理、行為綜合療法,但是在實際工作中常難以開展,多數失眠患者仍需要依靠鎮靜催眠類藥物維持治療,此類藥物有較明顯的毒副反應,長期服用易產生藥物依賴,易引起反跳性失眠、白天嗜睡及藥物依賴等,藥物的濫用和依賴性給患者和家屬造成極大的負擔和傷害。因此,尋求安全可靠的治療方法成為當今醫學界普遍關注的課題之一。中醫學對失眠有較早的認識,治療上有較好的療效,其中針灸療法以其綠色健康,操作簡便,能明顯改善患者睡眠時間及質量,無不良反應,不易復發等特點,對患者身心的全面調節,有助于緩解失眠癥狀,從而體現了非藥物療法的優勢,受到廣泛的關注,可成為治療失眠癥的首選療法。抑郁性失眠癥在普通精神科門診中占很大比例,由于抑郁性失眠癥是作為一個癥狀通常不會引起醫生的注意,患者也不會向醫生述說導致失眠的原因。因此,抑郁性失眠的及時診斷和治療極為重要。筆者運用針刺療法治療抑郁性失眠癥患者 40例,并與藥物治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均為2010年1月至2013年6月前來上海市楊浦區中醫院針灸科就診的失眠癥患者,分為治療組和對照組。治療組40例,其中男9例,女31例;年齡最大75歲,最小23歲;病程最長30年,最短2個月。對照組40例,其中男12例,女28例;年齡最大72歲,最小18歲;病程最長28年,最短3個月。兩組在性別構成,年齡及病程上均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版中抑郁癥和失眠癥的診斷標準。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項評分≥18分,匹茲堡睡眠指數(PSQI)總分≥8分。

1.3 納入標準

參照《新藥(中藥)治療失眠臨床研究指導原則》相關標準[3]結合抑郁障礙的癥狀并且失眠癥狀持續時間均超過4星期以上。①有失眠的典型癥狀,即入睡困難,時常覺醒;睡而不穩或醒后不能再睡,晨醒過早;夜不能入睡,白天昏沉欲睡,睡眠不足 5 h。②有反復發作史。③患者常感覺心情壓抑、沮喪、疲勞、學習能力下降、對未來悲觀失望和自我評價過低等。④入組前未服用精神類藥物,如一直服藥者清洗2星期。

1.4 排除標準

①妊娠及哺乳期婦女。②合并心腦血管、肝、腎等嚴重原發性疾病。③器質性精神障礙,精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、精神分裂癥、分裂-情感精神障礙、神經癥和人格障礙。

1.5 剔除標準

①不能耐受針灸治療而中途退出者。②受試者因個人原因要求中途退出治療者(如外地出差較長時間等)。③試驗期間發生其他嚴重疾病,不能繼續進行治療者。④在觀察期內接受與本病相關的其他治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取神門、三陰交、印堂穴。肝氣郁結配太沖、陽陵泉穴;心脾兩虛配足三里、間使穴。常規消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,行提插捻轉補瀉法,得氣后留針30 min,每10 min行手法1次。隔日治療1次,嚴重者每日治療1次,1個月為1個療程,共治療3個療程。

2.2 對照組

口服米氮平片(美國Caraco制藥公司)20 mg,每日1次,1個月為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前及治療1個月、2個月、3個月時進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分和匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分。記錄治療過程中出現的不良反應。

3.2 療效標準

采用尼莫地平法,療效指數=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈:臨床主要癥狀完全消失,療效指數≥85%。顯效:臨床主要癥狀基本消失,療效指數≥60%。有效:臨床癥狀明顯好轉,療效指數≥30%。無效:治療后療效指數＜30%。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為90.0%,對照組為92.5%,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.3.2 兩組治療前后HAMD、PSQI評分比較

由表2、表3可見,兩組患者治療1個月、2個月、3個月與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療1個月、2個月、3個月與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后HAMD評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月治療組 40 26.8±4.4 22.2±4.31) 11.2±4.31) 6.6±3.11)對照組 40 27.4±4.3 20.8±4.51) 10.8±3.81) 6.3±2.81)

表3 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PSQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月治療組 40 14.6±2.2 11.6±1.71) 9.1±2.01) 5.5±1.71)對照組 40 14.4±2.1 9.8±1.51) 5.8±1.81) 5.3±1.61)

3.4 不良反應

治療組患者治療過程中未出現任何不良反應。對照組患者治療過程中出現了嗜睡、口干、體重增加、食欲增加、眩暈和疲乏等癥狀。

4 討論

失眠,古代文獻稱不寐、目不瞑、不得寐。抑郁性失眠作為一種癥狀性失眠不同于原發性失眠,有其獨特的病理演變機制、中醫證候分布規律和臨床特點。抑郁障礙,病發之初,大多因某種誘因導致患者情緒波動,出現抑郁情緒,此時患者多有睡眠障礙,并將抑郁性失眠分為兩種,一是因病致郁,因為某臟腑氣血病變而使氣機郁滯,情緒不暢;二是因郁致病,多因情志不舒,擾亂氣機而發病。主要表現為入睡困難、多夢等肝郁化火,痰熱內擾,陰虛火旺的證候特征,日久則形成郁病,患者情緒低落、思慮過度。由于思慮過度,久則傷脾,生化乏源,致心脾兩虛,營衛失和,營虛血弱不能涵斂衛氣,則衛氣易出于營陰,使此類失眠表現出早醒的特征。另外由于衛氣虛衰,晨起衛氣出于營陰之后,不能充分發揮其生理功能,致使日間精神不振、困倦思睡等癥狀較為明顯。本文治療抑郁性失眠,一方面考慮從疾病入手,即肝氣郁結,心脾兩虛。另一方面從患者的情感問題入手,病之初起,情志所傷,肝氣郁結,傷在氣分,多屬實證,臨床表現多為抑郁不暢,精神不振,胸悶脅痛,善嘆息,不思飲食,治療以疏肝理氣解郁為主。此法既是抑郁癥初起的常見法則,也是抑郁癥治療最基本、最重要的原則。如病情遷延日久,由氣傷血,化火傷陰,病及心脾。其病機主要是肝氣郁結貫穿其始終,身體及社會、家庭的諸多壓力造成心理上很大的壓力不能及時宣泄所致。肝主藏血,血舍魂,肝血不足,魂不能藏,就會出現失眠;肝主疏泄,肝氣通則心氣和。肝失條達,氣機失暢,心氣郁滯,心神失主,故夜不能寐。思慮過度,勞傷心脾而致失眠、心煩、怔忡、健忘、四肢倦怠、納呆;陰血損耗,肝腎陰虛而潮熱盜汗,心情抑郁。神門為心經原穴,能調理心經經氣,安神定志,三陰交為足三陰經之交會穴,能調節足三陰之經氣,具有健脾養肝益腎之功,與神門合用能養心安神,是臨床治療失眠的經驗效穴[4]。加印堂更加強鎮靜安神、健腦益氣之功,達到改善睡眠的目的[5]。足三里是足陽明胃經合穴,有理脾胃、調氣血、補虛的作用,是全身強壯穴之一[6-7],能調和五臟,平衡陰陽,調理整體,在改善睡眠的同時,使患者的全身得到調養,治療失眠效果明顯。

現代醫學證實,針刺具有雙向良性的調節作用,針刺能夠通過神經系統,調整大腦皮層中興奮和抑制過程,使腦內神經突觸之間各種神經遞質達到平衡,現代研究報道,神門、三陰交可促使神經系統的功能協調,足三里可以提高人體的免疫功能,增加防病能力,故使3個穴位相配對平衡有較好的療效[8-10]。

針刺治療本病的療效最初體現得十分明顯,在治療1個月后,根據HAMD評分標準,患者的心理病理癥狀合計總分降至中等水平的占9.7%,治療2個月后達到23.5%,治療3個月后為36.2%。

對針刺和米氮平臨床療效的比較分析表明,米氮平的療效只在1個月治療末期顯著,當用HAMD評分標準評判患者的心理病理癥狀時,治療 1個月后合計指標降至15.9%,而在治療2個月后為27.6%,治療3個月后為32.5%。

但是如果對治療1個月后更長治療期取得的療效進一步深入研究可看出,針刺療效略落后于米氮平,在治療 3個月后,治療組總有效率為 90.0%,對照組為92.5%。接受針刺治療的不同程度的抑郁性失眠癥患者在治療末期 90.0%以上癥狀均有好轉。患者變得更好交際,對某些事情也產生興趣了。睡眠和食欲都有所好轉。在第1個月末心情變好,驚恐減輕,患者治療前曾認為自己完全沒有希望了,但在 2個月治療后感到有所好轉。在第2個月已經減輕了患者的罪責思想,針后即感內心寧靜,身心放松,困意綿綿。在本臨床研究結束時,90.0%以上患者失眠的癥狀都得到了減輕。

必須注意的是,在采用針刺治療的過程中,患者沒有任何副反應的表現。而米氮平治療的過程中,大多數患者都有不同程度副反應,包括一系列植物神經系統紊亂的問題(如嗜睡,口干,體重增加,食欲增加,眩暈和疲乏等)。米氮平的不同副反應通常發生在服藥后的前幾星期,此時減少劑量并不能減輕副反應,反而會影響其抗抑郁效果。受其影響,總體上還是降低了人們對米氮平療效的認可。在研究過程中取得的有關針刺對抑郁性失眠癥臨床療效特殊性的數據,表述了針刺的作用以及采取治療的建議。米氮平和針刺療法對抗抑郁性失眠癥作用表現的不同并不多,已確定的不會產生負面效應的針刺療法,對抑郁性失眠癥程度不同形式提供了最為優越的基礎治療方法的可能性。當患者不能服用藥劑時,或是對抗抑郁藥劑產生抗藥性時可以推薦他們接受針刺治療。

[1]許蘭萍,郎森陽,姜風英.心身疾病的診斷與治療[M].北京:華夏出版社,2006:339.

[2]龔紹麟.抑郁癥[M].北京:人民衛生出版社,2003:1.

[3]胡國臣.中西醫臨床精神病學[M].北京:中國中醫藥出版社,1998:342-343.

[4]黃建民,王凱華.針藥合用治療腦卒中后失眠30例[J].陜西中醫,2011,32(9):1227-1228.

[5]散興忠,劉勇,滕敬華,等.印堂穴持續貼敷法治療失眠癥[J].鄖陽醫學院學報,2010,29(1):63-64.

[6]張瓊,陳理.穴位注射對胃癌化療后副反應的臨床觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(2):145-147.

[7]王芳,夏黎明.足三里穴位注射防治化療所致惡心嘔吐的研究進展[J].腫瘤基礎與臨床,2014,27(1):90-92.

[8]葉國傳.針刺治療抑郁癥 36例[J].上海針灸雜志,2000,19(6):30.

[9]Fang CJ, Yang WJ, Chen YF. Research progress of acupuncturemoxibustion for insomnia: an analysis of literature in recent 5 years[J].J Acupunct Tuina Sci, 2013,11(3):181-186.

[10]葉國傳,牛燕霞,劉曉輝.針刺四肢穴治療抑郁癥療效觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(7):464-466.