皮膚鱗癌、腎透明細胞癌、炎性肝癌重復癌1例報告

蔡 強，喻智勇，高則海

(昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院普通外科三區(qū)，昆明 650021)

多原發(fā)癌(multiple primary malignancies，MPM)又稱重復癌，是指同一個體的單個或多個器官同時或異時性發(fā)生兩個或兩個以上惡性腫瘤。重復癌和炎性肝癌都相對少見，本文報告1例重復癌表現為炎性肝癌的罕見病例。

1 臨床資料

患者，男，57歲，化肥廠退休工人。因“上、下肢皮膚鱗癌切除術后11年，右腎癌切除術后4月，發(fā)現右上腹包塊1月，畏寒發(fā)熱24天”于2012年9月2日入院。入院前4月因“右腎腫瘤”行右腎癌切除術，術前超聲和MRI檢查均未發(fā)現右腎以外病灶(圖1A)，病理報告提示“右腎透明細胞癌”(圖1B，C)，術后接受2次生物治療，未行化療。入院前1月自己用手觸摸發(fā)現右上腹包塊，包塊逐漸增大，入院前24天出現畏寒、高熱，體溫最高達41℃，在當地醫(yī)院以“肝膿腫”收入院，給予抗感染、輸血和營養(yǎng)支持等治療，反復多次抽血細菌培養(yǎng)結果均陰性，先后更換4種抗生素(氨曲南，頭孢唑啉，頭孢甲肟，頭孢哌酮)，仍反復出現畏寒、高熱，體溫可達40℃以上，無嘔吐、腹瀉，無鞏膜黃染、尿黃，右上腹包塊逐漸長大、伴輕微疼痛，體重下降6kg，因治療無效轉至我院。既往史:20年前因為“鉛中毒”曾接受兩次“排鉛”治療;2001年接受上肢和下肢“皮膚鱗癌切除術”治療，術后無復發(fā);否認乙肝、丙肝感染史。入院查體:T 39．5℃，R 21次/分，HR 102次/分，BP 105/65mmHg，慢性重病容，消瘦，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺無異常，右腰部見長約12cm陳舊性手術疤痕，無腹壁曲張血管，無腸型蠕動波，右上腹可捫及一約6cm大小的包塊，分界較清楚，壓痛明顯，脾臟未捫及腫大，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音正常。入院診斷“肝臟占位(肝膿腫?肝轉移癌?)”。輔助檢查:血紅蛋白94 g/L，血 WBC17．60×109L(中性粒細胞 90．5%)，血小板308×109/L;白蛋白26g/L，丙氨酸轉氨酶、膽紅素等正常;腫瘤標志物AFP、CEA正常范圍。腹部超聲:肝左內葉約5．0cm×6．1cm大小，實性稍低回聲包塊，內見部分血流信號，肝膿腫可能。腹部CT:肝左葉約6．8×7．0cm不均勻低密度灶，動脈期周邊強化，內部強化不明顯，考慮癌轉移灶可能(圖2A，2B)。入院后予以美洛培南、日達仙、間斷輸血和營養(yǎng)支持、中藥等治療，治療10天后癥狀無緩解，仍反復畏寒、高熱，體溫最高達到41℃。反復進行血細菌和真菌培養(yǎng)結果陰性;血WBC最高32．46×109/L(中性粒細胞93．6%);肝功能除低蛋白血癥外各項指標仍正常;腎功能、凝血四項、肝炎標記物、HIV等結果無異常。按“肝膿腫”保守治療無效，經上海東方肝膽外科醫(yī)院遠程會診，會診意見認為診斷不明確，可能是肝臟惡性占位性病灶或者慢性肝膿腫，建議剖腹探查、切除肝臟占位性病灶，術前無需行肝穿刺活檢;于2012年9月21日全麻下行“剖腹探查，肝占位包塊切除術”。術中見:肝臟包塊位于肝臟第Ⅳ和Ⅴ段，質地硬，表面蒼白色，與周圍組織分界尚清楚，其余肝組織無明顯異常，腹腔內淋巴結無腫大;術中快速冰凍病檢提示“肝臟惡性腫瘤”;連續(xù)阻斷第一肝門后采用Kelly鉗鉗夾法切肝技術完整切除腫瘤，術中失血約100ml。術后予以常規(guī)護肝、抗感染及營養(yǎng)支持治療，術后次日體溫降至正常，術后7天血WBC降至正常，順利恢復出院。術后病理檢查提示:混合性原發(fā)性肝癌(低分化)(圖2C，D，E)。隨訪:出院后3個月因“肺部感染”在院外死亡。

圖1 右腎透明細胞癌

圖2 炎性肝癌

2 討論

多原發(fā)癌又稱重復癌，是指同一個體的單個或多個器官同時或異時性發(fā)生兩個或兩個以上惡性腫瘤，6個月之內的為同時癌，6個月之外的為異時癌。根據國際癌癥研究委員會提出的診斷原則［1，2］，MPM的診斷應符合:(1)兩種或兩種以上的原發(fā)腫瘤時間上沒有依賴性;(2)兩種腫瘤局限在原發(fā)部位，并且兩者之間沒有關聯;(3)每種腫瘤只在一個器官或組織表現，例如可以被國際疾病ICD碼標記;(4)具有不同的組織學類型。MPM病因尚不明確，可能與以下因素有關:性別、年齡、家族史、遺傳因素、放化療、癌癥患者生存期、宿主的免疫機能狀態(tài)、環(huán)境暴露等［3］。MPM的好發(fā)年齡為50～70歲。器官受累有多種形式，一般情況下，MPM主要發(fā)生在成對器官或者同一系統器官，且以胃腸道發(fā)生率較高。

本例符合MPM的診斷標準，為“異時三原發(fā)癌”，相對罕見，Zeng報告68例MPM中，三原發(fā)癌只有一例［4］。

該患者具有不同于一般原發(fā)性肝癌的臨床特點:(1)既往曾因“鉛中毒”接受兩次排鉛治療;(2)于12年前曾同時患“上肢和下肢的皮膚鱗癌”，手術切除后無復發(fā);(3)于2012年5月因“右腎透明細胞癌”行“右腎癌切除術”，當時腹部平掃和增強CT檢查未發(fā)現肝臟任何異常;(4)腎癌術后3月即出現進行性長大的右上腹包塊、伴無規(guī)律反復畏寒、高熱和體重下降;ALT及T-Bil無明顯升高，AFP(-)，WBC明顯升高，反復血液細菌和真菌培養(yǎng)陰性且抗感染治療無效;肝占位術前影像學檢查(CT和超聲檢查)表現不典型，其內部無液化、增強掃描僅有周邊強化且無肝癌“快進快出”特征;術后發(fā)熱癥狀迅速緩解、WBC下降。

上述特殊的臨床特點，導致入院后診斷困難。肝臟占位短期內增大迅速，又有畏寒、發(fā)熱、體重下降、WBC升高等類似于細菌性肝膿腫的臨床表現，AFP陰性，CT檢查無典型肝癌特征，術前診斷考慮為“肝膿腫”的可能性大;又因發(fā)病前數月有“腎癌”手術史，不能完全排除轉移癌的可能性;術中冰凍組織活檢和術后病理結果證實非細菌性肝膿腫和復發(fā)轉移癌，而是臨床以炎癥反應為主要表現的混合性低分化肝細胞癌［5］。值得注意的是，因診斷不明、保守治療無效而且具有明確的剖腹探查、切除肝臟病灶的指針，因此，本例病人術前未行肝臟穿刺活檢。

有文獻報告血鉛濃度超過30μg/dl的人群患肝癌的風險高于正常人群7倍多［6］，紫外線導致皮膚癌發(fā)病率明顯增加［7］，同時可引起食道癌［8］;本例重復癌患者累計皮膚、腎和肝臟相對罕見，可能與云南地區(qū)高強度紫外線及本身血鉛超標有關。

隨著診療水平的提高，MPM有上升的趨勢。一方面由于癌癥患者生存期的延長，在致癌因素(如吸煙、放療、化療等)作用下發(fā)生MPM的幾率可能增大;另一方面由于檢測手段的不斷進步，MPM的檢出率也在相應增加。國內MPM檢出率為0．52%～2．45%［9］。當腫瘤患者在治療后5年內、尤其是1～3年內出現新發(fā)病灶時，要注意鑒別MPM和癌的復發(fā)轉移。采取超聲、CT、PET-CT、內鏡等手段獲取診斷MPM的依據，病理學診斷則是鑒別MPM和復發(fā)轉移癌的金標準。一般情況下，只要MPM能得到及時診治，可以達到治愈的效果［10］;而復發(fā)轉移癌一般只能采取姑息治療的措施，預后差［11］。MPM的治療可遵循各癌相應的處理原則，有手術指針的MPM，只要具備適應癥，根治性手術是首選的治療方案。MPM的預后與腫瘤部位、癌生物學特征、多發(fā)癌的間隔時間、治療時機等有關;又明顯優(yōu)于復發(fā)轉移癌。總之，作為臨床醫(yī)師應該提高對MPM的認識，減少誤診和漏診，做到早診斷、早治療，病情允許的情況下應給與積極的抗腫瘤治療措施。

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