細胞標本取材和制片方法

李旭

摘要：細胞標本取材和制片方法在病理診斷過程中占有重要位置。簡要介紹了印片法、穿刺法、沉淀法等活細胞標本的制備方法。

關鍵詞：細胞標本；取材；制片

中圖分類號：S854.4+3 文獻標識碼：B 文章編號：1007-273X（2014）09-0079-03

隨著疾病的發生、發展，病理標本在疾病的診斷過程中越來越重要。病理標本的檢查應包括大體和顯微鏡下觀察兩個方面，而正確的診斷往往取決于準確的顯微鏡下觀察，因此制片質量的好壞將直接影響診斷結果的準確性，甚至會帶來錯誤的結果。一張好的切片與取材和固定都有密切的關系。對于免疫組織化學方法所需材料的取材，不僅要求組織細胞的形態完整保存，而且要最大程度的保存組織或細胞成分的抗原性。

1 印片法

印片法的優點是簡便、快速、經濟、準確，特別是前三方面超過任何一種冰凍切片及快速石蠟切片法。它不需要特殊設備，凡病理室均可開展。特別適用于縣以下沒有冰凍切片設備和條件的病理室。印片法的速度特快，僅數分鐘即可出結果。在準確性方面與一般冰凍切片相同。印片中的細胞形態比之在較厚的冰凍切片中所觀察到的細胞形態結構更為清晰可辨，細胞畸形遠較冰凍切片顯著。

馮毓正等[1]曾遇到兩例乳腺硬癌，冰凍切片觀察難以與硬化性乳腺病鑒別，而是結合印片中發現惡性細胞才確診為硬癌。根據乳腺標本的肉眼觀察結合印片中有無惡性細胞對某些乳腺病變也能做出初步的診斷。一般說來，印片法是一種病理診斷的輔助方法。無論石蠟切片或冰凍切片輔之以印片，互補短缺，對于進一步提高病理診斷的準確性均有極大的幫助。馮毓正等[1]認為印片法不僅只是冰凍及石蠟切片的輔助診斷方法，它可以代替冰凍切片對乳腺腫塊進行快速診斷。

鄺國乾等[2]采用印片法檢測AgNOR可結合印片細胞學檢查，使診斷鼻咽癌的敏感性、特異性、實用性等都有提高。因此，印片法優于切片法。本方法作為診斷鼻咽癌，具有操作簡單、經濟、實用、準確、可靠、重復性好，易于普及推廣。

崔海等[3]在研究認為使用印片法可提高外科醫師術中對胃癌漿膜浸潤或浸出情況的判斷準確率，減少肉眼判斷上的誤判或漏判，而且方法簡便、快速。需要指出的是，在做印片取材時，應小心輕柔操作，更不能用刮片的方法，以免人為引起癌細胞的擴散轉移。

2 穿刺法

目前臨床上常用的穿刺方式有兩種：繩梯式和紐扣式穿刺方式。紐扣式穿刺方式穿刺點固定，穿刺區域小，易使血管周圍形成疤痕和動脈瘤，未穿刺的血管和組織形成塌陷，影響血流量。但是由于紐扣式穿刺方式疼痛度低，患者對于它的依從性較高。而繩梯式穿刺方式，雖然有紐扣式穿刺方式無法超越的優越性一血管受力均勻、對血管壁的損傷小、不易引起動脈瘤的發生，但因其每次穿刺需要更換新的穿刺點、疼痛度高而往往不被患者所接受。目前，廣泛應用的穿刺法大多數是改良過的。

2.1 改良穿刺法的臨床應用

自體動靜脈內瘺是終末期腎病患者進行維持性血液透析最常用的血管通路，是患者賴以生存的“生命線”。如何選用最佳的穿刺方法，減輕透析患者反復穿刺帶來的疼痛，減少并發癥的發生，保護好動靜脈內瘺管，延長其使用壽命，是廣大醫護人員值得研究和探討的問題。李春艷等[4]研究了針尖斜面向下的穿刺方法，對于減輕穿刺疼痛也有一定的效果。動靜脈內瘺穿刺廣泛應用的常規法是針尖斜面朝上進行穿刺，沈嫻，等[5]采用改良法，即針尖斜面向右旋轉45°，同時增大進針角度，減輕了患者穿刺時的疼痛，減少了穿點滲血次數及壓迫止血時間，效果滿意。對于患者而言，使用改良穿刺法后疼痛度減輕的效果越明顯。疼痛度一旦減輕，患者對于穿刺方式的選擇依從性大大提高，從而達到避免并發癥的發生、有效保護動靜脈內瘺管的目的。

經外周中心靜脈置管（PICC） 是用于為患者提供中期到長期的靜脈輸液治療而留置的中心靜脈導管，經外周靜脈穿刺插管，使其末端位于上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈與右心房交界處的深靜脈導管置入術[6]。PICC在臨床應用中仍不可避免地發生各種并發癥，其中導管頭端的異位不僅影響PICC的正常使用，甚至可以引起各種并發癥，嚴重時需拔除后二次置管，從而增加了患者的痛苦和經濟負擔。臨床上PICC的異位多發生于頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等部位，而導管異位至頸內靜脈最為常見，發生率3%～37%[7]。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈，且其管腔經常處于開放的狀態[8]，也為導管誤入提供了解剖上的基礎。傳統的穿刺法是讓患者抬頭，將頭靠近穿刺側的肩部。其目的是為了使鎖骨下靜脈與頸內、外靜脈之間形成一銳角，從而阻止導管進入頸靜脈[9]。傳統穿刺法患者在穿刺過程中因為擔心錯過配合的時間而一直處于緊張焦慮狀態；配合時患者需要抬頭，抬頭使頸部肌肉緊張，舒適度降低加重了焦慮的情緒；在配合過程中患者始終擔心自己配合的動作是否正確從而產生過重的心理負擔，導致血管痙攣造成送管困難，降低了穿刺的成功率； 由于患者采取的體位不正確，也增加了導管異位的發生率； 另外，傳統穿刺法由于需要患者的配合，對于老年、危重、體弱以及配合度差的患者也容易發生頸內導管異位。運用傳統穿刺法的異位發生率為17%，許劍蕾[10]為了減輕患者的痛苦，保證導管的順利置入，改良穿刺法全程由護士擔當配合者，護士接受過專業醫學知識的培訓并了解整個穿刺的過程。護士按壓鎖骨上窩近胸鎖關節處，使頸內靜脈受壓變癟，從而避免導管誤入頸內靜脈； 改良穿刺法患者不需要做任何配合動作，同時配合護士在穿刺過程中不斷地與患者交流使其處于放松狀態，降低了患者的焦慮程度，增加了舒適度，使全身肌肉和血管放松，便于導管的送入，增加了穿刺的成功率。改良穿刺法配合護士在按壓時可以感覺到導管誤入到頸內靜脈，及時讓操作者進行調整從而降低頸內導管異位的發生率。

2.2 扣眼穿刺法研究進展

1977年波蘭學者Twardowski首次對1例血管長度受限的患者采取固定穿刺點穿刺，并稱之為固定點穿刺法。1984年Kronung將此法用于居家透析患者并更名為扣眼穿刺法。20世紀80年代起扣眼穿刺法在歐洲非常流行，并被美國腎臟病臨床實踐指南推薦為自體內瘺的首選穿刺方法[11]。扣眼穿刺法的特點：第1步是隧道的形成，穿刺時要求每次都通過同一個皮膚穿刺點和血管穿刺點進針。第2步，隧道形成后要改用鈍針穿刺，鈍針是指針尖及邊緣不鋒利、沒有切割作用的內瘺穿刺針。如果沒有形成隧道，鈍針就無法到達血管腔，而隧道形成后還用銳針，則容易出現穿刺點出血[12]。扣眼法與傳統方法相比明顯降低了血管瘤和血腫的發生率[13，14]，適用于新舊內瘺，容易穿刺，減少護士的操作時間，且患者可以自己穿刺[15，16]。

3 沉淀法

一般情況下，腦脊液、漿膜腔液中細胞數量很少，需進行細胞收集后才能作細胞學檢查。教科書和一些操作手冊中，往往只介紹離心沉淀法收集細胞，其優點是操作簡便、收獲細胞多，但該法有明顯的缺陷，由于標本中蛋白質含量過低等因素影響，加上離心力的作用，細胞形態結構易被破壞，尤其是一些具有診斷意義的細胞如腫瘤細胞等，更易被破壞，從而影響細胞學檢查結果。

利用細胞自然沉降作用，同時使用濾紙將水分吸出，加速細胞的沉降，收集細胞于玻片上后進行細胞學檢查。此方法不影響細胞的形態結構，可作各種染色以進行細胞學檢查。不僅粒細胞、淋巴細胞形態結構完整，其他細胞如間皮細胞、各種腫瘤細胞、淋巴樣細胞、單核樣細胞、室管膜細胞等也都結構清晰，基本上與血片、骨髓片中的細胞清晰度一致。標本不宜久置，收取標本后應馬上進行收集細胞的操作，否則細胞易變形。自然干燥時間太長也會導致細胞形態結構的改變，可用電吹風吹干。該法缺點是操作稍費時，消耗的標本不能作其他項目檢查。但克服了離心沉淀法的明顯不足，能保持細胞形態、結構的本來面目，有利于明確細胞學診斷。

將細胞沉淀法應用于良惡性腹水鑒別，效果良好。與常規離心沉淀法相比，獲取的細胞量明顯增多，細胞形態清晰完整，可與血片及骨盈片相比擬。能辨認惡性細胞的特征，而且所需的標本量極少，在積液很大及腹水中細胞含量少的情況下，更具有其優越性。

既往診斷小兒惡性血液病主要靠中樞神經系統癥狀、體征、CSF三項檢查（壓力、白細胞計數、蛋白定量）及試管離心沉淀涂片找腫瘤細胞。用玻片離心沉淀法進行CSF細胞學檢查，最初用于中樞神經系統白血病的檢查。后擴大到所有惡性血液病，體會到這是一種簡便、快速、較敏感的方法，在無臨床癥狀、常規三項及試管離心沉淀細胞學都正常時就可找到腫瘤細胞。

4 活細胞標本的制備

活細胞標本的制備多用于科研，用于常規病理診斷的較少。標本主要來源于建株的培養細胞、短期培養細胞和外周血等。細胞可直接培養在蓋玻片上，固定后即可進行染色觀察或進行免疫組織化學染色或掃描電鏡標本制備。也可培養于培養瓶或培養板內，制成細胞懸液，收集一定的細胞還可進行涂片。可以經離心后進行透射電鏡標本制備。

5 小結

大量報道表明，病理切片已成為診斷疾病的重要手段。并且細胞標本的取材和制備方法在病理切片診斷中起著至關重要的作用。目前，上述四種方法雖然在不同領域中成功應用，但仍然有一些局限性。因此，對細胞標本取材和制片方法的的研究還有待更進一步深化。

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