全腸外營養在消化道惡性腫瘤術后患者中的應用分析

趙京陽 顧 梅 朱長雨 黨受濤

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院腫瘤科，北京100730)

惡性腫瘤患者多數存在不同程度的營養不良，營養不良的程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關，且消化道惡性腫瘤對患者營養狀態的影響要大于非消化道惡性腫瘤患者［1］。本文回顧性分析首都醫科大學附屬北京同仁醫院腫瘤科2011年5月至2013年12月間27例消化道惡性腫瘤患者術后全腸外營養支持資料，對其安全性、有效性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例消化道惡性腫瘤患者，術前卡氏評分70～100分，其中男性15例，女性12例，年齡26～84歲，平均年齡66.6歲，其中胃癌8例，結腸癌7例，直腸癌9例，壺腹癌1例，十二指腸乳頭癌1例，膽管下段癌1例，27例患者術后全腸外營養支持均在7 d以上。

1.2 治療方法

27例消化道惡性腫瘤患者術后均禁食，術后當日予患者有效的液體復蘇及初期治療以達到生命體征穩定，術后第1天開始進行全腸外營養，能量15～25 kcal/kg，逐漸增加，氮量 0.2～0.25 g/kg，熱氮比100～150 kcal:1 g，糖脂6∶4 ～5∶5，加用谷氨酰胺(力太)，術后控制血糖6.7～10.0 mmol/L，在腸外營養過程中監測肝腎功能及電解質，注意維持水電解質的平衡。

1.3 臨床觀察指標

術后第1天(腸外營養前)、第4天、第7天白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白，腸外營養合并癥，術前、術后1月，術后3個月血腫瘤標記物 CEA、CA199，術后3個月腹部B超、胸腹部CT。

1.4 統計學方法

應用SPSS11.5統計軟件對數據進行分析處理，結果用均數±標準差(±s)表示，組間比較使用重復測量數據方差分析法和均數的兩兩比較方法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

27例患者中1例患者發生導管相關性感染，無1例死亡，術后3個月復查血CEA、CA199較術前明顯降低(P＜0.05)，與術后1個月復查結果相比，差異無統計學意義(表1)，腹部B超及胸腹部CT未見腫瘤轉移、復發征象。

表1 血清CEA、CA-199的變化Tab.1 Changes of serum level of CEA and CA199 (±s)

表1 血清CEA、CA-199的變化Tab.1 Changes of serum level of CEA and CA199 (±s)

*P＜0.05 vs pre-operation;CEA:carcino-embryonic antigen;CA199:cancer antigen 199.

After operation Item Pre-operation The 1st month The 3rd month CEA/(ng·mL-1) 3.90±3.82 2.81±2.59 2.30±1.74*CA199/(U·mL-1) 42.27±47.34 17.29±12.13 16.25±12.02*

2.2 營養相關指標的變化

術后4 d和7 d時經全腸外營養后患者的血清白蛋白、前白蛋白質量濃度均較術后1 d時升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后4 d時，患者的血清轉鐵蛋白與術后1 d時相比無明顯變化，術后7 d時，明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白的變化Tab.2 Changes of serum level of albumin、prealbumin and transferrin(±s)

表2 血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白的變化Tab.2 Changes of serum level of albumin、prealbumin and transferrin(±s)

*P＜0.05 vs the 1st day after operation.

After operation Item The 1st day The 4th day The 7th day Albumin/(g·L-1) 27.94±5.92 31.92±4.14* 34.33±3.85*Prealbumin/(mg·dl-1) 6.82±3.06 8.64±3.19* 11.51±3.24*Transferrin/(g·L-1) 1.53±0.40 1.61±0.50 2.02±0.49*

3 討論

惡性腫瘤患者是營養不良的高危人群，患病率高達40% ～80%［2］，營養不良嚴重影響腫瘤患者的預后及治療耐受性，降低腫瘤患者的生活質量，尤其是消化道惡性腫瘤的患者。消化道惡性腫瘤患者術前營養狀況一般較差，又因手術時間長，創傷較大，術后因胃腸功能未恢復，胃腸功能受損，需禁食時間較長，這往往加重了患者的營養不良。文獻［3］報道，如果有營養不良或營養不良風險的患者胃腸功能嚴重受損，則應給予腸外營養支持，提供營養底物及能量。按照中國制定的惡性腫瘤患者的營養治療專家共識，腸外營養支持應該在不能耐受腸內營養的患者出現營養不良或者預計患者將有7 d以上不能進食的情況時開始使用［4-5］，首都醫科大學附屬北京同仁醫院腫瘤科2011年5月至2013年12月收治的27例消化道惡性腫瘤患者，術后估計不能進食時間大于1周，故考慮給予腸外營養，但由于患者術前存在營養不良或營養不良風險，又經歷大手術，術后患者處于嚴重應激狀態下，機體分解代謝率明顯增高，有些患者血流動力學不穩定，若這時給予腸外營養支持會進一步干擾機體內環境，可能導致感染和嚴重代謝性合并癥的發生，并增加不必要的醫療費用，故手術當日主要是維持患者的生命體征，未予營養支持，而在血流動力學穩定后予以全腸外營養，且采用較為統一的營養配方(包括能量及營養底物)，并加用谷氨酰胺，營養液通過深靜脈置管輸注，記錄每日出入量平衡，以腸外營養前及腸外營養后4 d、7 d的 3種內臟蛋白—白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白為評價營養狀況的指標。內臟蛋白反映體內的蛋白質狀況，是重要的營養狀態及營養支持觀察指標，常用指標包括白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白，白蛋白是肝臟合成的一種重要的血漿蛋白，半衰期較長，達20 d，前白蛋白和轉鐵蛋白亦于肝臟合成，前白蛋白生物半衰期短，僅為1.9 d，在蛋白質急性改變方面較白蛋白敏感，此外，輸注外源性白蛋白對血清前白蛋白水平無影響。轉鐵蛋白半衰期8 d，可作為營養支持過程中早期反映內臟蛋白合成的指標，故前白蛋白和轉鐵蛋白常能反映短期內營養狀態的變化。本研究中患者術后第1天應用腸外營養前，3種內臟蛋白都明顯低于正常，經全腸外營養支持后第4、7天的白蛋白、前白蛋白水平較腸外營養前有明顯提高，轉鐵蛋白在術后第7天明顯高于術后第1天，即經腸外營養患者的營養狀況得到明顯改善。在腸外營養過程中患者未出現水電解質紊亂及肝腎功能障礙加重等合并癥，僅有1例患者出現導管相關性感染，經拔除導管，應用抗生素抗感染治療后感染得到控制。27例患者均順利出院，無1例死亡。

在本研究中患者雖較長時間禁食，但在進行腸外營養過程中除發生1例導管相關性感染外，未發生因胃腸黏膜屏障受損，導致菌群移位而發生腸源性感染等合并癥。本研究在腸外營養液中加用了谷氨酰胺。大量研究［6-7］證實，谷氨酰胺對于增強免疫功能和胃腸道功能、維護胃腸黏膜屏障及減少腸源性感染具有十分重要的意義。

本研究中上述3種內臟蛋白作為營養監測指標，發現消化道腫瘤術后予以全腸外營養后內臟蛋白明顯增高，營養狀況改善，除1例發生導管相關性感染外，未出現其他與腸外營養相關的合并癥。但一直以來，對于腫瘤患者營養支持是否會促進腫瘤的生長存在爭議，最近美國腸外腸內營養學會［8］提出:無證據表明營養支持會促進腫瘤生長。相反針對營養不良的腫瘤患者進行營養支持，不但不會促進腫瘤生長，而且通過營養支持可以增強患者免疫功能，反而使抗腫瘤治療獲益。在本研究中筆者對接受腸外營養的消化道惡性腫瘤患者在術后3月內行腫瘤標記物CEA、CA199檢查未發現增高，行腹部超聲及胸腹部CT檢查，未發現腫瘤復發、轉移征象。綜上所述，對消化道腫瘤術后患者行腸外營養是有效的、安全的。

［1］ 吳洪斌.腫瘤患者的營養支持治療［J］.中國醫院用藥評價與分析，2007，7(2):157-159.

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［6］ Wischmeyer PE.Glutamine:role in critical illness and ongoing clinical trials［J］.Curr Opin Gastroenterol，2008，24(2):190-197.

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［8］ Chiu TY，Hu WY，Chuang RB，et al.Terminal cancer patients'wishes and influencing factors toward the provision of artificial nutrition and hydration in Taiwan［J］.J Pain Symptom Manage，2004，27(3):206-214.