宮腔鏡手術中血流動力學變化對循環氣栓的預測價值

劉勝群，李超偉，呂素平，劉月強，李站穩，趙素貞

(鄭州大學人民醫院，河南省人民醫院，鄭州450003)

宮腔鏡手術常見并發癥有子宮穿孔、出血、感染、灌流液過量吸收綜合征和氣體栓塞［1］，其中氣體栓塞起病突然且處理困難，常導致死亡或重度傷殘。如何及時發現循環系統中的氣體栓子(氣栓)并及早處理對改善預后有重要意義。以往有學者采用多普勒、心內穿刺、食道超聲等方法確診氣栓，但多數為有創操作且診斷滯后。我們對2011年5月～2013年9月收治的120例行宮腔鏡手術的患者進行持續超聲循環氣栓監測和無創血流動力學監測，評估無創血流動力學監測在宮腔鏡手術中及時發現氣栓的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行宮腔鏡手術的患者120例，年齡21～65歲。ASAⅠ～Ⅱ級，BMI 18～25 kg/m2，宮腔粘連41例，子宮內膜息肉35例，子宮黏膜下肌瘤28例，子宮縱膈9例，胚物殘留7例。無急慢性呼吸系統疾病，無長期用藥史，肝腎功能、凝血功能均正常，術前所有病例均行超聲心動圖檢查，無卵圓孔開放、房間隔缺損、室間隔缺損及其他心內結構明顯異常。

1.2 手術要點 行宮腔粘連分解術41例，子宮內膜息肉電切術35例，子宮黏膜下肌瘤電切術28例，子宮縱膈電切術9例，胚物殘留電切術7例。均未用術前藥，入室后建立上肢靜脈通道，輸注琥珀酰明膠10 mL/(kg·h)和轉化糖電解質注射液5 mL/(kg·h)，菲利普多功能監護儀連續監測 ECG、MAP、HR、SpO2、腦電雙頻指數(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈快速誘導，置入喉罩，機控呼吸，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12次/min，靜脈泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 μg/(kg·h)維持麻醉，間斷追加肌松劑順式阿曲庫銨，調節麻醉用藥維持BIS在40～55。全麻完成后，患者取截石位，手術開始。采用5%葡萄糖或生理鹽水為膨宮液，膨宮壓力為80～120 mmHg，灌注量 200～300 mL/min，手術用單極或雙極電凝和電切。術中血壓下降＞30%基礎值則靜注麻黃素5～15 mg，HR＜50次/min則靜注阿托品0.5 mg，出現頻發室早靜注利多卡因1 mg/kg。

1.3 術中監測指標

1.3.1 血流動力學監測 麻醉完成后連接無創血流動力學監測儀(Cardio Dynamics公司)連續監測每搏輸出量/每搏輸出量指數(SV/SVI)、心輸出量/心臟指數(CO/CI)、外周血管阻力/外周血管阻力指數(SVR/SVRI)、胸液成分(TFC)、速度指數(VI)、加速度指數(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血時間(LVET)、收縮時間比率(STR)、左室作功/左室作功指數(LCW/LCWI)。了解左心室泵血功能、左心室收縮功能指標、前后負荷情況。

1.3.2 氣體栓子監測 用彩色多普勒超聲成像儀(美國GE公司)持續監測患者心臟、髂總靜脈和上、下腔靜脈，評估并記錄循環系統內出現的氣體量和發生時間。根據超聲監測下腔靜脈每幀顯示的氣泡數量分組:未見氣泡為無氣栓(A組)，氣泡數量≤10個/幀為少量氣栓(B組)，11～20個/幀為中量(C 組)，≥20 個/幀為大量(D 組)［2］。超聲顯示循環氣栓出現即刻通知術者暫停手術或盡快結束手術，對發現大量氣栓者采取頭低左側臥位，靜注地塞米松10 mg及對癥處理。記錄手術時間、出血量、氣栓出現時間、氣栓高峰時間及氣栓高峰時間HR上升(較基礎值升高30%或＞120次/min)、PETCO2下降(較基礎值降低10%或下降≥3 mmHg)情況。記錄氣栓出現時(T1)、氣栓高峰(T2)、HR上升時(T3)、PETCO2下降時(T4)、氣栓消失時(T5)的MBP、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCW 的變化情況。

1.3.3 并發癥情況觀察 觀察惡心嘔吐、感染、胸悶、心慌等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

超聲監測顯示120例患者術中76例(63.3%)無氣栓出現(A組)，44例(36.7%)出現氣栓，其中少量氣栓(B組)27例(22.5%)，中量氣栓(C組)10例(8.3%)，大量氣栓(D 組)7 例(5.8%)。

各組術中不同時間點 MAP、SpO2、PETCO2、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI均無明顯變化(P 均 ＞0.05)。MAP、CO、SV、SVR 比較見表1。

各組手術時間、出血量、氣栓出現時間、HR上升情況、PETCO2下降情況比較詳見表2。D組手術時間、出血量高于余三組(P均＜0.05)。對出現氣體栓子患者給予暫停手術、頭低左側臥及對癥處理，120例未出現氣體栓塞而引起嚴重后果。術后患者均恢復良好，痊愈出院，無嚴重惡心嘔吐、感染、胸悶、心慌等并發癥，無傷殘及死亡者。

表1 各組不同時點MAP、CO、SV、SVR變化(±s)

表1 各組不同時點MAP、CO、SV、SVR變化(±s)

組別 n MAP(mmHg)CO(L/min)SV(mL/B)SVR(D·S/cm5)A組76 T1 83.3 ±11.4 6.41 ±0.81 69.80 ±7.85 2 374.4 ±902.6 T2 86.7 ± 8.6 68.40 ±6.25 68.40 ±6.25 2 236.5 ±589.6 T3 82.4 ± 9.8 6.32 ±0.68 68.50 ±6.54 2 356.5 ±745.3 T4 84.5 ±11.2 6.15 ±0.46 70.45 ±6.31 2 158.8 ±698.4 T5 85.7 ±10.4 6.32 ±0.41 70.15 ±5.78 2 451.6 ±854.6 B組 27 T1 88.4 ± 9.6 6.33 ±0.94 70.45 ±6.31 2 472.9 ±653.5 T2 84.5 ± 6.3 6.24 ±0.35 69.50 ±5.64 2 245.3 ±563.7 T3 85.4 ± 6.5 6.25 ±0.54 70.10 ±5.62 2 368.3 ±546.7 T4 88.2 ± 9.4 6.35 ±0.84 68.10 ±5.33 2 165.3 ±843.6 T5 87.1 ± 6.8 6.15 ±0.58 69.50 ±5.74 2 358.3 ±543.9 C組 10 T1 82.7 ±10.5 6.32 ±0.54 70.15 ±5.78 2 148.3 ±543.8 T2 86.3 ± 7.9 6.14 ±0.64 66.40 ±5.34 2 267.3 ±758.6 T3 84.6 ± 8.1 5.91 ±0.68 62.10 ±7.41 2 354.1 ±854.2 T4 81.7 ±10.5 5.86 ±0.46 63.80 ±4.65 2 185.4 ±874.2 T5 84.6 ± 9.1 6.33 ±0.85 69.80 ±4.68 2 354.7 ±635.2 D組 7 T1 86.7 ± 6.8 6.24 ±0.67 68.50 ±6.54 2 175.6 ±847.6 T2 84.1 ± 8.2 5.91 ±0.58 65.40 ±6.35 2 234.5 ±687.6 T3 85.4 ± 7.9 62.50 ±5.84 62.50 ±5.84 2 458.7 ±895.3 T4 84.2 ± 9.6 5.75 ±0.69 63.20 ±6.14 2 354.6 ±865.4 T588.7 ± 6.5 6.21 ±0.54 67.80 ±5.84 2 145.6 ±658.2

3 討論

國內外已有多例宮腔鏡術中發生氣體栓塞引起患者死亡的相關報道［2，3］，文獻顯示宮腔鏡手術中氣體栓塞發生率為10%～50%［3］，我們前期研究得出氣栓發生率為47%［4］。研究認為，在規范操作下出血多和創傷大的手術容易出現循環系統氣栓［5］。宮腔鏡手術并發氣體栓塞所需的條件主要有:①有血管壁的開放，即子宮內膜下靜脈血竇的破壞;②破壞的血管壁附近有氣體存在;③氣體通過壓力進入血管［6］。宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤、胚物殘留等手術對子宮內膜損傷較大，血管破壞較多，術中較易發生靜脈氣栓［7］。宮腔鏡手術中的靜脈氣栓主要來源于空氣、二氧化碳及子宮內組織燃燒氣化后的氣體［8，9］，而宮腔鏡手術采取頭低臀高位，心臟水平低于子宮水平，同時向子宮加壓注入膨宮液，形成一定壓力差，從而使得宮腔內或與其聯通的氣體有機會進入被破壞的血管，形成氣栓。

快速、大量靜脈氣體栓塞發病突然、后果嚴重，無有效治療措施，一旦發生常導致死亡或重度傷殘，嚴重循環障礙時經食管超聲心動圖(TEE)監測發現心房、心室存在氣體，被認為是診斷術中氣體栓塞的金標準［10，11］，但其設備昂貴、操作復雜，不便在臨床普及。因此，如何及時發現循環氣栓、充分預防氣體栓塞的發生是臨床亟待解決的問題。本研究采用超聲連續監測心臟和上、下腔靜脈等大血管，能及時準確發現患者循環系統氣栓及數量，盡早及時處理，避免大量氣栓聚集造成氣體栓塞的危險。同時用無創血流動力學監測儀行胸阻抗法(TEB)無創血流動力監測［12～14］，通過多個血液動力學參數，如 SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI，了解氣栓出現時對血流動力學影響，探討無創血流動力學監測對該類患者出現循環氣栓的預測價值。

表2 各組手術時間、出血量、氣泡出現時間、氣泡高峰時間、HR上升、PETCO2下降情況(±s)

表2 各組手術時間、出血量、氣泡出現時間、氣泡高峰時間、HR上升、PETCO2下降情況(±s)

注:與 D組相比，#P ＜0.05

組別 n 手術時間(min) 出血量(mL) 氣泡出現時間(min) 氣泡高峰時間(min)HR上升(次/min)PETCO2下降(mmHg)A 組 76 31.5 ±10.5# 12.5 ± 8.3#9.5 ±4.6 1.2 ±1.0 B 組 27 36.3 ± 9.9# 25.6 ± 9.3# 20.5 ±10.8 22.9 ± 9.3 12.0 ±5.3 3.0 ±2.0 C 組 10 39.0 ± 7.2# 35.6 ±20.5# 15.1 ± 2.0 31.8 ± 3.4 12.4 ±3.6 3.9 ±3.3 D 組 7 49.3 ±17.9 75.0 ±35.3 15.7 ± 9.0 28.4 ±13.5 15.--0 ±6.1 4.6 ±2.8

本研究超聲監測結果顯示，宮腔鏡手術中氣栓發生率為36.7%(44/120)，其中少量氣栓27例(22.5%)，中量氣栓 10 例(8.3%)，大量氣栓 7 例(5.8%)。血流動力學監測發現，在大量氣栓患者氣栓高峰時間HR升高、PETCO2略有下降，但組間組內比較差異無統計學意義。左心室泵血功能指標(CO、SV)，左心室收縮功能指標(VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI)、心臟負荷指標 (SVR/SVRI)亦無明顯變化，這可能與氣體栓子氣體量小、未發生致死性氣體栓塞、不足以引起血流動力學變化有關。44例患者超聲顯示循環氣栓出現，即刻通知術者暫停手術或盡快結束手術，對大量氣栓患者進行積極干預(采取頭低左側臥位，靜注地塞米松10 mg及對癥處理)，未出現氣體栓塞而導致嚴重不良后果，預后較好。研究顯示超聲監測能及時準確發現氣栓，避免形成氣體栓塞，降低氣栓造成的嚴重危害及死亡風險。在本研究中，所有患者因有超聲持續監測，及時發現氣栓，并給予及時處理，均未發展到氣體栓塞，故血流動力學指標均無顯著變化。前期研究［4］已證實，出現氣栓時，最先變化的是HR、PETCO2，此時機體處于能自行代償的階段。理論上推理，發生大量氣體栓子聚集導致氣體栓塞時，心臟無法進行有效泵血，血流動力學指標可能會有顯著變化(尤其是 HR、MAP、CO、SV)，但此時往往已錯過最佳處理時機，因此認為無創血流動力學監測有滯后性，不足以早期發現循環氣栓。

靜脈氣栓所致臨床表現與氣體進入血管的速度有關。肺臟對肺動脈輸送過來的氣體有濾過作用，少量氣體緩慢進入靜脈可被肺臟濾過而不產生明顯病理生理改變和臨床表現［4、15］。本研究顯示宮腔鏡手術患者并發循環氣栓以少量、非致命性多見，HR、SpO2、PETCO2、SV/SVI、CO/CI、SVR/SVRI、TFC、VI、ACI、PEP、LVET、STR、LCW/LCWI均無顯著變化。盡管如此，由于全麻可能掩蓋患者主觀癥狀和主訴表達，在臨床出現無原因PETCO2下降≥3 mmHg，HR增快≥12次/min，SpO2下降＞3%時，應警惕氣體栓塞的發生。

綜上，宮腔鏡手術中可能會發生循環氣栓，超聲監測可及時發現氣栓，及時診斷和采取干預措施對患者預后有益。無創血流動力學監測對早期發現循環氣栓無明顯特異性。

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