包膜期腦膿腫藥物治愈1例報告

袁樹華，李艾帆

(鄭州市第一人民醫院，鄭州450004)

患者男，22 歲，因“發熱、頭痛22 d，再發3 d”為主訴入院。查體:T:37.3℃ P:78次/min R:19次/min，BP:120/70 mmHg。神志清楚，言語流利，高級智能正常，眼底檢查靜脈充盈明顯，視乳頭邊界不清，顱神經檢查陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側肢體腱反射對稱存在(++)，共濟運動正常，雙側肢體病理征陰性。頸部抵抗，頦胸四橫指，雙側克尼格征陽性，雙側布魯津斯基征陰性。顱腦MRI+增強:T1相右側顳枕葉可見邊界清晰的兩個類圓形低信號病灶，T2相呈高信號，增強后可見病灶呈均勻環形強化，病灶周圍呈指狀水腫，右側側腦室受壓，中線結構稍向左側偏移，提示右側顳枕葉腦膿腫(圖1)，腰脊液壓力升高(400 mmH2O)，蛋白升高(104 mg/dL)，白細胞計數升高(400×106/L)。入院后，給予脫水降顱壓，頭孢曲松鈉+2%甲硝唑抗感染、營養支持、提高免疫力等藥物治療及對癥處理，治療16 d期間，患者仍有發熱、頭痛，體溫波動于37.3～39.4℃，給予糖皮質激素甲潑尼龍琥珀酸鈉針沖擊治療500 mg×2 d，250 mg×2 d，125 mg×3 d，后口服甲潑尼龍琥珀酸鈉片60 mg×5 d，40 mg×5 d，20 mg×5 d，10 mg×5 d。患者癥狀消失，停用激素，抗菌素繼續鞏固治療4周，復查頭顱CT顱內病灶明顯縮小(圖2G)，復查腦脊液壓力下降(100 mmH2O)，蛋白下降(46 mg/dL)，白細胞計數下降(10×106/L)。患者要求出院，出院后未應用任何藥物治療，2周后復查頭顱CT顯示病灶和水腫均已消失(圖2H)，隨診3個月患者腦膿腫無復發。動態復查頭顱CT結果見圖2(A～H顯示病灶逐漸縮小，直至消失)。

圖1 患者頭顱MRI

圖2 患者動態頭顱CT圖像

討論:腦膿腫是顱內嚴重感染性疾病之一，在我國發病率為2%～8%，其病死率已由20世紀70年代的60%～70%降至目前的10%［1］，早期的診斷和治療至關重要。隨著醫學影像學的發展，頭顱CT和頭顱MRI得到廣泛應用，腦膿腫診斷正確率得以提高達92%～100%。典型的包膜期腦膿腫在MRI或CT增強表現上為囊壁均勻一致的環形強化，囊內壁強化后光滑腔內無增強，強化區外周占位效應明顯，MRI優于 CT［2］。另外，張新娟等［3］通過腦膿腫DWI相呈高信號，ADC值降低來鑒別顱內囊性病變。本病例頭顱MRI強化后可見膿腫病灶外周有厚薄均一的兩個有分隔的類圓形環形強化區，強化中心區為低信號的病灶，病灶周圍水腫明顯，中線結構向左移位，符合包膜期腦膿腫影像表現。

腦膿腫的形成分為急性腦炎階段，化膿性階段及包膜形成階段3個階段，臨床治療目的為減少占位效應，降低顱內壓及清除致病微生物［4］。其治療方法的選擇要綜合考慮腦膿腫的分期、形態、位置及患者的年齡、體質、手術耐受性等因素，腦膿腫切除術適合于膿腫包膜完整、壁厚、位置表淺、位于非功能區或多房性，可耐受手術者［5，6］。該例患者腦膿腫為包膜期，膿腫位置較深，壁薄，為多房性，病灶處于腦功能區，手術風險較大。

目前國內外應用糖皮質激素聯合抗生素治療包膜期腦膿腫成功的報道較少。Jansson等回顧性研究66例腦膿腫患者的治療，證實頭孢類抗生素+甲硝唑聯合應用4～6周療效較好。本例應用甲潑尼龍琥珀酸鈉針、頭孢曲松針和2%甲硝唑聯合治療包膜期腦膿腫10周，效果明顯，我們認為與膿腫早期包膜成分和糖皮質激素應用有關。在包膜形成早期，內層有大量的新生血管網，中層纖維結締組織形成較少，外層為炎癥區［7］，此時應用糖皮質激素可以減輕炎癥、減輕肉芽組織生長，減少包膜中層纖維結締組織形成，為抗菌藥很好進入膿腔內發揮了很大的作用。

［1］Xiao F，Tseng MY，Teng LJ，et al.Brain abscess:clinical experience and analysis of prognostic factors［J］.Surg Neurol，2005，63(5):442-449.

［2］丁正斌，徐國祥，姚興軍，等.10例腦膿腫的診斷及治療［J］.吉林醫學，2012，33(14):2988-2990.

［3］張新娟，王靜.DWI在顱內囊性病變鑒別診斷中的價值［J］.山東醫藥，2009，49(31):16-18.

［4］丁鋒，龐琦，郭華，等.開放式磁共振導引穿刺引流術治療腦膿腫的臨床研究［J］.山東醫藥，2006，46(35):12-13.

［5］林運全，陸四方.腦膿腫的診斷和治療(附63例分析)［J］.廣西醫學，2003，25(8):1356-1358.

［6］何立群，顧思超，于新.腦膿腫的外科治療［J］.實用心腦肺血管病雜志，2008，16(6):43-45.

［7］陳新文，耿文學，唐銘澤，等.腦膿腫包膜形成前的診斷及治療體會［J］.中國醫學創新，2010，7(14):83-84.