遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)性病毒性腦炎1例報(bào)告

尹 森

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

患者男，24歲，因“發(fā)熱、頭痛17個(gè)月，反復(fù)發(fā)作性肢體抽搐4個(gè)月”于2013年10月26日入院。2012年5月患者因“發(fā)熱、頭痛5 d”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)體溫持續(xù)波動(dòng)在39～42℃，頭痛劇烈，以右側(cè)顳頂部為主，伴雙眼發(fā)脹，無(wú)嘔吐，無(wú)肢體抽搐或意識(shí)障礙。2012年5月31日行顱腦MRI(圖1)示右顳葉皮層下可疑信號(hào)影，考慮感染性病變;腦電圖示右側(cè)異常腦電圖，顳區(qū)明顯;腦脊液檢查示輕度以淋巴細(xì)胞為主混合炎性反應(yīng)，細(xì)胞數(shù)60/mm3，其中淋巴細(xì)胞60%、單核細(xì)胞20%、中性粒細(xì)胞20%，生化指標(biāo)正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為病毒性腦炎，給予更昔洛韋 250 mg、2次/d，地塞米松 10 mg、1次/d靜滴治療，11 d后好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)體溫正常，仍有輕微頭痛。2013年6月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫、小便失禁、意識(shí)喪失，癥狀持續(xù)約5 min，在當(dāng)?shù)匦酗B腦CT檢查未見(jiàn)明顯異常。類(lèi)似癥狀發(fā)作3次，于2013年9月27日開(kāi)始口服丙戊酸鈉200 mg、3次/d，發(fā)作類(lèi)型由全面強(qiáng)直—陣攣發(fā)作轉(zhuǎn)為單純部分發(fā)作，表現(xiàn)為不自主頸部向左側(cè)扭轉(zhuǎn)，不伴意識(shí)喪失或小便失禁，每次持續(xù)3～5 min自行緩解。為進(jìn)一步診治，患者于9月30日來(lái)本院，患者無(wú)發(fā)熱、頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，門(mén)診行腦電圖見(jiàn)右額顳葉單個(gè)及陣發(fā)尖波，顱腦MRI見(jiàn)右額葉類(lèi)圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化，以“癥狀性癲癇、病毒性腦炎后遺癥”收入院。給予口服卡馬西平200 mg、3次/d，癥狀控制良好，兩周內(nèi)未再發(fā)作，于2013年10月20日出院，院外繼續(xù)口服卡馬西平。10月26日患者因“頭痛、發(fā)熱5 d”再次入院，頭痛劇烈，右顳頂側(cè)明顯，雙眼脹痛，對(duì)甘露醇有效，體溫37～38.6℃，白天晚上無(wú)明顯差別，夜間出汗多，無(wú)視物模糊，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降。入院查體:患者反應(yīng)稍遲頓，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，計(jì)算力稍下降，頸抵抗(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。腰穿腦脊液檢查:壓力230 mmH2O，細(xì)胞數(shù)68/mm3，其中淋巴細(xì)胞69%、單核細(xì)胞1%、中性粒細(xì)胞30%，乳酸定量1.6 mmol/L，生化指標(biāo)正常。住院第2天夜間出現(xiàn)不自主頸部向左側(cè)扭轉(zhuǎn)發(fā)作，持續(xù)5 min左右，不伴有意識(shí)障礙，共發(fā)作3次，肌注苯巴比妥有效。第3天出現(xiàn)左上肢無(wú)力，查體左上肢遠(yuǎn)近端肌力3級(jí)，持續(xù)3 d后肌力完全恢復(fù)。顱腦MRI(圖2)見(jiàn)右側(cè)額顳頂葉皮層多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)局部軟腦膜點(diǎn)條狀輕度強(qiáng)化，較2012年5月時(shí)全腦皮質(zhì)明顯萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查:單純皰疹Ⅰ、Ⅱ型 IgG(+)10.9 IU/mL，風(fēng)疹病毒 IgG(+)83.10 IU/mL，巨細(xì)胞病毒 IgG(+)10.90 IU/mL，風(fēng)濕系列、腫瘤系列、血沉、甲狀腺功能指標(biāo)無(wú)明顯異常。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)診斷為“復(fù)發(fā)性病毒性腦炎;癥狀性癲癇”，給予阿昔洛韋500 mg、3次/d，地塞米松10 mg、1次/d靜滴治療，并繼續(xù)口服卡馬西平200 mg、3次/d，治療23 d后好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后復(fù)查腰穿，腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

討論:病毒性腦炎是由一組病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、意識(shí)狀態(tài)改變，可伴有癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷治療后病毒性腦炎復(fù)發(fā)的報(bào)道較少，尤其是成年患者中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的病毒性腦炎更是鮮有報(bào)道［1］。復(fù)發(fā)性病毒性腦炎常具備以下幾點(diǎn)特征:①臨床癥狀緩解后再次加重或出現(xiàn)新的癥狀;②影像學(xué)檢查顯示原病灶擴(kuò)大或出現(xiàn)新的病灶;③復(fù)發(fā)后腦電圖異常程度加重或出現(xiàn)新的局灶異常表現(xiàn);④無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷治療有效。病毒性腦炎遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)是指臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失3個(gè)月后再次發(fā)病。病毒性腦炎復(fù)發(fā)的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要有兩種理論，病毒再激活以及感染后免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)［2］。黃顏等［3］認(rèn)為病毒性腦炎復(fù)發(fā)的機(jī)制與病毒活化直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。Yamada等研究發(fā)現(xiàn)，感染過(guò)程中病毒可復(fù)發(fā)，被重新激活，而藥物劑量或療程不足可能為其致因之一。

圖1 首次發(fā)病時(shí)顱腦MRI表現(xiàn)

圖2 17個(gè)月后復(fù)發(fā)時(shí)顱腦MRI表現(xiàn)

本例患者病毒性腦炎復(fù)發(fā)是在治療好轉(zhuǎn)17個(gè)月后出現(xiàn)，體溫升高，腦脊液檢查提示病毒感染，顱腦MRI顯示新的病灶出現(xiàn)，這些都在一定程度上支持了病毒再激活的理論，而該患者無(wú)相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)異常。比較少見(jiàn)的是，該患者病灶局限在一側(cè)，而17個(gè)月后全腦皮質(zhì)出現(xiàn)明顯萎縮，伴隨患者的認(rèn)知功能輕度下降。Spiegel等［4］研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性病毒性腦炎患者的腦脊液和腦組織中均發(fā)現(xiàn)病毒，病毒潛伏于腦組織，主要集中在相關(guān)腦炎易受累部位，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)在原發(fā)腦炎部位出現(xiàn)腦皮質(zhì)萎縮，而萎縮部位再次出現(xiàn)新發(fā)典型的腦炎改變，提示病毒潛伏在原發(fā)病變部位，受到不明原因的刺激時(shí)，病毒顆粒重新開(kāi)始復(fù)制，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。全腦皮質(zhì)萎縮的原因仍不明了，是否與炎癥損傷所致遲發(fā)性神經(jīng)元死亡有關(guān)，是否可用神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系來(lái)解釋?zhuān)@需要進(jìn)一步的相關(guān)研究確定。

［1］Rigamonti A，Lauria G，Mantero V，et al.A case of late herpes simplex encephalitis relapse［J］.J Clin Virol，2013，58(1):269-270.

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［3］黃顏，劉秀琴，楊萌昌.復(fù)發(fā)性病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制探討［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(31):2183-2186.

［4］Spiegel R，Miron D，Yodko H，et al.Late relapse of herpes simplex virus encephalitis in a child due to reactivation of latent virus:clinicopathological report and review ［J］.J Child Neurol，2008，23(3):344-348.