綜合療養因子對老年2型糖尿病患者體質指數、血脂異常的干預

趙冬林 張偉 張曉麗 陳晨

(沈陽軍區大連療養院桃源療養區，116013)

近年來，隨著人們生活方式的改變和人口老齡化，老年人2型糖尿病(T2DM)患病率及其并發癥在逐年增長，嚴重威脅著我國人民的身體健康和生活質量。目前，我國糖尿病患病率為9.7%，老年T2DM患者常合并有血壓升高、體質指數(BMI)增高、血脂水平異常等情況，這些顯著增加了罹患心腦血管疾病的危險[1-2]。我們在療養康復中開展了對心腦血管疾病的一、二級預防研究工作。改善血壓升高、BMI增高和血脂水平異常等情況，降低心腦血管疾病的風險因素，是心腦血管病一級預防的重要措施[2]。本文旨在探討多種療養因子對老年T2DM患者血壓、BMI和血脂異常因素的干預效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2011-01—2012-12來院的療養員進行常規入院體格檢查，對符合糖尿病診斷標準的老年T2DM患者[1]，再按血脂水平分層標準選擇[3]，血脂異常有87例，其中男性52例，女性35例；年齡67～88歲，平均(76.4±5.1)歲；T2DM患者病程3～29年，平均(11.3±7.6)年。排除由于急性感染、急慢性肝病、創傷或其他應急情況下出現的暫時性血糖增高。對他們進行綜合療養因子康復干預和出院后健康生活方式管理，隨訪6個月。

1.2 干預方法 患者入院后繼續服用與之相關的慢性疾病治療藥物，如高血壓病患者服用降壓藥物，T2DM患者服用降糖藥或皮下注射胰島素，血脂異常患者以前使用過但目前停用藥物者均不使用降脂藥物，目前他們病情穩定。療養康復干預時間為30 d。綜合療養因子包括以下方面。

1.2.1 飲食療法 原則是控制攝入總熱量、定時定量進餐、合理安排各種營養成分，膳食中三大營養素的熱量分配比例：脂肪＜30%、飽和脂肪酸＜10%、碳水化合物為50%～60%、蛋白質為10%～15%，食用高纖維飲食、飲食清淡、不吃糖類和甜食，增加新鮮蔬菜食用量，不喝或少喝酒、不吸煙，恢復正常體質量。具體療養食譜：主食(米面類)250～350 g/d，體質量超重或肥胖者(BMI為24～27.9 kg/m2或＞28 kg/m2)酌減，新鮮類蔬菜400～500 g/d、肉類50～100 g/d、魚蝦類50 g/d、蛋類3～4個/周、奶類250 g/d、食油20～25 g/d，鹽＜6 g/d，水果可以在兩餐間適量吃。

1.2.2 運動療法 ①太極拳、太極劍、八段錦、氣功等傳統體育活動，或園藝活動，30～40 min/次。②快走，速度量力而行，40～60 min/次。運動頻率為5 d/周。運動項目應和患者年齡、病情及身體承受能力相適應，并且使患者養成健康的活動習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中。

1.2.3 心理和景觀療法 保持療養環境整潔、安靜、舒適，使患者生活規律化，保證其充足的睡眠和休息時間。參加下棋、打牌、書畫等文娛活動，每周參加1次舞會。利用自然療養因子，組織患者到海濱進行海水浴、日光浴和空氣浴，或濱海路、景點觀光游覽活動，1次/周。

以上各項活動均不應使患者產生明顯的疲勞感，活動時要注意安全，防止出現活動后低血糖。

1.2.4 健康教育 由醫師(普通醫師和專科醫師)、護士采用講座、座談、查房、聊天或發放科普資料書面教育等形式，通過集體和個體的方式指導患者們科學健康的飲食和身體鍛煉，定期進行血壓、體質量測定。強化生活方式干預措施，使其不斷增加衛生保健和體質量、血壓、血脂異常預防控制知識，以及血壓和血脂控制達標對降低心腦血管疾病發生風險重要作用的理解，并逐漸認識到目前自身存在的不良生活習慣等危害健康因素，端正心態，運用學到的衛生保健知識，進行自我改善、調節，指導日常生活活動。

總之，使他們陶冶情操，保持樂觀情緒；培養他們養成健康的生活方式。

1.2.5 隨訪管理 隨訪期間每月定期與患者進行溝通，詢問并記錄他們目前的狀況，包括飲食情況、血壓、體質量，監測血脂及血糖水平，有無心腦器官等的不適，并督促他們配合完成有效的健康管理。如血脂水平未達標要繼續強化健康生活方式，不要啟動藥物治療；如已接近或達標，仍應繼續保持健康生活方式。

1.3 療效評定標準 在干預前和隨訪管理后分別測量血壓、身高、體質量，計算BMI，測定空腹血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。血脂異常按血脂水平分層標準[3]：高膽固醇血癥TC＞5.18 mmol/L，高三酰甘油血癥TG＞1.70 mmol/L，高低密度脂蛋白血癥LDL-C＞3.37 mmol/L，低高密度脂蛋白血癥HDL-C＜1.04 mmol/L，滿足以上任何一項即可確診。

1.4 統計學分析 采用SPSS 11.0軟件包進行統計學處理，計量資料進行t檢驗，用均數±標準差表示；以P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

87例中有81例完成了為期7個月的綜合療養因子康復干預和定期隨訪管理。綜合療養因子干預和隨訪管理后，BMI、血壓水平較干預管理前水平有所下降，但差異無統計學意義(P＞0.05，表1)；干預和隨訪管理后，TC、TG、LDL-C水平較干預管理前水平下降明顯，恢復至正常范圍，差異有統計學意義(P＜0.05或0.01)；HDL-C水平較干預管理前水平上升明顯，恢復至正常范圍，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 81例綜合療養因子干預和隨訪管理前后BMI、血壓值變化比較(±s)

表1 81例綜合療養因子干預和隨訪管理前后BMI、血壓值變化比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

項目 BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)干預管理前 26.56±2.87 141.8±10.5 67.6±6.8干預管理后 24.83±3.04 138.4±9.8 65.7±6.4

表2 81例綜合療養因子干預和隨訪管理前后血脂水平變化比較(mmol/L，±s)

表2 81例綜合療養因子干預和隨訪管理前后血脂水平變化比較(mmol/L，±s)

注：與干預管理前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

項目 TC TG LDL-C HDL-C干預管理前 6.16±1.07 3.28±0.65 4.14±0.95 0.85±0.19干預管理后 4.83±1.14*1.74±0.71#3.07±0.98*1.07±0.21*

3 討論

隨著醫學模式的轉變，傳統的以疾病診療為中心的衛生服務模式已應對不了新的挑戰，在這種環境下，以預防疾病和健康管理為中心的衛生服務模式應運而生[4]，其目的在于通過預防醫學和臨床醫學相結合，調動一切積極因素，促進人體健康，減少疾病發生，提高生活質量，同時減少醫療費用支出，促進社會和諧發展。隨著社會經濟的發展，人們生活質量的不斷提高，生活節奏的加快，飲食結構的改變以及我國快速步入老齡化社會，我國糖尿病患病率在顯著的升高，他們中伴有超重和肥胖的比例明顯增加，血脂異常可引發多種疾病，如冠心病、腦卒中等，嚴重者還可導致死亡[5]。糖尿病合并血脂異常與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生心血管疾病的危險性更大，后果更嚴重，心血管疾病是T2DM患者死亡的主要原因。在血清TC水平相當的情況下，糖尿病患者患心血管疾病的危險性是非糖尿病患者的2～4倍[3]。這種危險性增加內在的機制不僅與高血糖有關，也涉及其他重要危險因素，如脂類代謝紊亂和高血壓。糖尿病血脂異常是以TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常為特征的，即致粥樣硬化血脂異常。T2DM患者易發生致動脈粥樣硬化性血脂異常，這與T2DM多伴發中心性肥胖及胰島素抵抗有關，當脂肪組織數量增多，尤其腹內脂肪細胞肥大時，脂肪細胞內的TG易分解形成游離脂肪酸，循環中常出現高游離脂肪酸血癥，因此可發生嚴重的高三酰甘油血癥，在膽固醇酯轉運蛋白的作用下，LDL中的膽固醇酯與脂蛋白中的TG可進行交換，促進動脈粥樣硬化的發生。糖尿病血脂異常再合并其他動脈粥樣硬化危險因素時，危險因素的疊加會使發生冠心病的危險大大增加，這類危險因素為：年齡大、高血壓、吸煙和女性絕經期后、冠心病家族史等。

血脂異常是糖尿病人群的常見并發癥以及心血管病的主要危險因素，為此，對血脂異常的防治必須及早給予重視，必須進行干預和治療，尤其是對老年T2DM合并有血脂異常的高危患者。臨床試驗已經證明調脂治療可以顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的風險[3]。其中，非藥物干預在血脂異常的防治措施中占有重要的地位[3]，主要包括飲食、運動、心理景觀療法和健康教育，即健康生活方式。

血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，飲食干預和改善生活方式是血脂異常防治的基礎措施。無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式[6]。致動脈粥樣硬化性飲食主要指高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式，許多前瞻性研究表明此種膳食模式顯著增加缺血性心血管病危險，我國已有的橫斷面流行病學調查資料也表明，此種膳食模式顯著增加血脂異常[3]。另一方面，進食蔬菜、水果、全谷類、不飽和脂肪酸較多的膳食，可以改善血脂異常，心血管病基礎危險較低，合理膳食具有良好的降脂、降壓效果[7]。

缺乏體力活動和致粥樣硬化性飲食同樣是缺血性心血管病發病過程中的更上游的主要危險因素，其致病作用主要通過其他的生物學危險因素如血脂異常、高血壓、超重肥胖、糖尿病等。但由于其處于上游，改變其中之一往往可以使幾個下游危險因素同時改善，臨床上在綜合評估危險因素時，應注意了解和評估患者的此2項危險因素，以利指導治療性生活方式干預。減輕體質量和增加有規律體力活動是生活方式干預措施之一。

海濱療養地具有美麗、幽雅、寧靜的景觀環境和富有大量負離子的宜人清爽空氣，對人的機體和心理狀態有著良好的調節和保健作用，對高級神經組織活動、特別是對大腦皮層的功能活動發揮著有益的、積極的作用[8]。娛樂療法具有修身養性的益處，修身即體魄上的鍛煉，養性是心理上的錘煉，是身心健康不可缺少的組成部分；文化娛樂活動是養性的重要內容之一，是改善心理環境的一個基本面，是以“心療”促進“身療”的有力支撐點。娛樂療法能讓人心曠神怡，充分調動患者正性積極的心理因素，再加上適當的體能鍛煉，通過反射作用激發下丘腦“愉快中樞”[9]，二者共同作用增強患者抵抗消極、負性情緒的能力，減輕精神壓力，調節和改善大腦皮層功能，降低交感神經張力，調節機體的內分泌功能。綜合療養因子通過多種途徑作用于機體和神經系統，產生一系列的心理、生理效應，改善了大腦皮層功能活動，促進交感神經遞質的合成和分泌，提高了受體的敏感性，有助于血壓、血脂異常的調節。本研究在療養康復干預和隨訪管理期間，努力保持高血壓患者血壓平穩達標，血壓和血脂的控制對降低心腦血管病發生風險同樣重要[10]。

健康教育在T2DM合并有血脂異常防治中意義重大，對疾病的有效控制依賴于患者對疾病的認知程度及防治手段，更注重的是行為的改變和生活方式的干預[11]。教育學習能夠提高這些高危人群對自身健康狀況存在問題的認識水平，使他們內心深處得到觸動，更加積極地、有效地配合醫護人員踐行預防措施。健康教育能增加患者對T2DM和血脂異常的防治知識，培養合理的、科學的生活方式，以消除或減輕不良危險因素對機體的侵害。

定期隨訪管理首先是監測患者的依從性，對療養和教育內容履行情況；再者通過健康咨詢和指導，幫助他們解決自身遇到的問題，使他們在日常生活中繼續保持健康生活方式，并督促他們努力踐行，鞏固療養效果。

經過一個療程(30 d)的康復療養生活和6個月定期健康隨訪管理，他們在空氣清新、環境優美的療養勝地，通過規律的生活、科學合理飲食、有規律的體力活動，使他們精神飽滿、心情舒暢快樂，逐漸養成了健康生活方式，促進了身心健康的恢復，有助于異常血糖和血脂的調節和穩定，使T2DM并血脂異常患者的血脂水平恢復到正常范圍內，降低心腦血管疾病發生的風險。健康生活方式在短期內對體質量和血壓未見到明顯的改善，仍需長期的踐行，效果有待進一步觀察。

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].2010年版.北京：北京大學醫學出版社，2011：30-31.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預防指南[J].中華心血管病雜志，2011，39(1)：3-5.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：1-25.

[4]RalPh SR，Sanders W.Prospective medicine：The next health care transformation[J].Acad Med，2003，78(11)：1079-1084.

[5]陳志明，何曉琴.醫學營養治療對血脂異常的影響[J].浙江預防醫學，2011，23(1)：5-7.

[6]曹維艷.飲食控制對高血脂人群的影響[J].內蒙古中醫藥，2012，31(8)：70-71.

[7]王振華，武陽豐，周北凡.高脂血癥的膳食治療[J].中國慢性病預防與控制，2003，11(6)：286-289.

[8]趙冬林.綜合療養因子改善患者抑郁狀態的療效觀察[J].中國療養醫學，2011，20(12)：1058-1059.

[9]卓大宏.中國康復醫學[M].北京：華夏出版社，1996：298-299.

[10]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

[11]李艷平，陳晶晶.高脂血癥飛行員實施綜合療養護理干預效果評價[J].中國療養醫學，2013，22(5)：407-408.