小劑量TP方案聯合三維適形放療治療老年局部晚期非小細胞肺癌的臨床觀察

朱江紅，高 云，楊勝利，代 軍，何興平（攀枝花市中心醫院腫瘤科，四川攀枝花 617067）

肺癌在我國惡性腫瘤中發病率及死亡率均居第一位。而肺癌又系老年性疾病，多數患者確診時已是中晚期，錯失手術機會。目前，同步放化療已成為治療局部晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的主要手段，但其用于老年患者的治療尚處于探索階段。1979年，美國國立癌癥研究所發現紫杉醇是植物天然提取物中最具抗腫瘤活性的物質，能抑制微管網的正常重組，具有顯著的放射增敏作用。順鉑是目前常用的金屬鉑類絡合物，為周期非特異性藥物。本研究中，筆者觀察了小劑量紫杉醇+順鉑（TP）方案聯合三維適形放療治療老年局部晚期NSCLC的療效和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月－2013年1月收治的46例老年局部晚期NSCLC患者。其中，男性38例，女性8例；年齡65～76歲，平均（68.6±4.12）歲；鱗狀細胞癌28例，腺癌10例，腺鱗癌3例，未明確5例。納入標準：（1）均經纖支鏡或經皮肺穿刺組織細胞學檢查確診；（2）功能狀態評分（KPS）＞70分，其中71～80分37例，81～90分9例；（3）均為初治患者，未接受放化療及熱療等其他抗腫瘤治療方案；（4）按2009年國際抗癌聯盟（UICC）TNM臨床分期為Ⅲa～Ⅲb期，其中Ⅲa期35例，Ⅲb期11例；（5）預計生存期超過3個月；（6）有可測量的臨床和影像學觀察指標；（7）骨髓功能、肝腎功能及心臟功能正常。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎功能不全者；（2）疾病進展或不能耐受需要停藥者。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予紫杉醇注射液（太極集團四川太極制藥有限公司）150mg/m2，靜脈滴注，d1+順鉑注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）25mg/m2，靜脈滴注，d2-4+三維適形放療照射肺部原發灶和肺門、縱膈淋巴結受累區，常規照射2Gy/次，5次/周，劑量達40Gy/20次后縮野，避開脊髓繼續照射，總量達60～65Gy/30～33次，有鎖骨上淋巴結轉移者同時加野放療。化療前6、12h分別給予地塞米松10mg，口服；化療前0.5 h給予甲氰咪胍0.4mg，靜脈滴注；化療前0.5h給予苯海拉明40mg，肌肉注射。3周為1個周期，至少2個周期后評價療效。所有患者均給予止吐藥格拉司瓊3mg，靜脈推注，bid。

1.3 毒性反應評價

參照美國國立癌癥研究所不良事件通用毒性標準第3版（National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria for Ad?verse Events Version 3.0，NCI-CTCAE V3.0）對毒性反應進行評價，分為0～Ⅳ度。

1.4 療效判定標準

按2000年實體瘤的療效評價標準（RECIST），分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）。總有效率（RR）＝（CR例數+PR例數）/總例數×100%；疾病控制率（DCR）＝（CR例數+PR例數+SD例數）/總例數×100%。

生存質量改善標準按KPS評分判定，好轉：治療后較治療前KPS評分增加≥10分；進展：治療后較治療前KPS評分減少≥10分；穩定：治療后較治療前KPS評分增加或減少＜10分。

1.5 患者隨訪

所有患者隨訪從治療開始起至2013年12月。觀察患者生存率、中位無進展生存期（PFS）及中位生存期（OS）。PFS為治療開始至疾病進展或隨訪截止時間，OS為治療開始至死亡或隨訪截止時間。

2 結果

2.1 患者療效評價

所有患者均接受至少2個周期的治療后評價療效，結果CR 9例，PR 25例，SD 7例，PD 5例，RR為73.9%，DCR為89.1%。生存質量好轉30例（65.22%），穩定10例（21.74%），進展6例（13.04%）。

2.2 毒性反應

毒性反應主要表現為骨髓抑制、胃腸道反應、放射性肺炎、放射性食管炎，但程度均較輕，經對癥治療后均可緩解。所有患者均未見明顯心、腎毒性。患者毒性反應統計詳見表1。

表1 患者毒性反應統計（例，n＝46）Tab 1 Toxic reaction of patients（case，n＝46）

2.3 隨訪

所有患者均未失訪，中位隨訪時間為17個月。其中，14例生存（生存率為43.8%），PFS為8.9個月，OS為14.2個月。

3 討論

目前，肺癌是我國發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，而NSCLC占全部肺癌的80%～85%[1]，50%以上患者確診時年齡超過65歲，30%～40%患者超過70歲[2]。2007年，美國監測流行病學數據庫（SEER）數據提示：美國肺癌發病的中位年齡為71歲，≥70歲患者的比例已經增加到47%[3]，老年肺癌患者大多合并有其他慢性疾病，手術機會更低。因此，對于老年局部晚期肺癌患者，治療以緩解臨床癥狀和改善生活質量為主。

1999年的一項研究顯示，老年患者接受全身化療或者最佳支持治療后，兩組患者1年生存率分別為32%和14%（P＝0.03），OS分別為27周和21周（P＝0.04）[4]。表明給予老年肺癌患者全身化療是可行的，其可以從全身化療中受益。近年來最新的臨床研究表明：對于一般狀況較好且身體狀態評分（PS）為0～2分的老年晚期肺癌患者給予含鉑類藥物化療具有明顯的優勢[5]。目前，同步放化療模式是治療局部晚期肺癌的有效手段，較單一放化療具有較好的療效，可提高腫瘤局控率，改善患者生存質量，提高患者臨床癥狀緩解率。Schild SE等[6]研究顯示，對于老年局限進展性NSCLC同步放化療模式同樣具有較好的療效，老年患者和非老年患者生存獲益率相似。Fairchild A等[7]研究認為，體力狀況評分（ECOG）≤2分的老年局部晚期NSCLC患者中，同步放化療模式可延長患者生存期，改善生存質量，且不會明顯增加毒性反應的發生。

紫杉醇是紅豆杉屬植物中的一種復雜的次生代謝產物，也是目前所了解的唯一一種可以促進微管聚合和穩定已聚合微管的藥物，細胞接觸紫杉醇后會在細胞內積累大量的微管，這些微管的積累干擾了細胞的各種功能，特別是使細胞分裂停止于有絲分裂期，阻斷了細胞的正常分裂。紫杉醇除具有抗腫瘤活性外，還具有放射增敏的作用，其增敏機制主要是使腫瘤細胞合成后期（G2）/有絲分裂期（M），有利于射線殺滅腫瘤細胞，同時促進腫瘤細胞調亡的發生。鉑類是晚期NSCLC一線化療的基本藥物，順鉑為鉑的金屬絡合物，作用類似于烷化劑，主要作用靶點為DNA，可作用于DNA鏈間及鏈內交鏈，形成DDP-DNA復合物，干擾DNA復制，或與核蛋白及胞漿蛋白結合從而破壞DNA的結構和功能。順鉑具有放療增敏的作用，且老年患者使用小劑量順鉑后胃腸道反應較輕，可耐受。本研究采用的TP方案是治療NSCLC的一線治療方案，同時又是非老年局部晚期NSCLC同步放化療的常用方案。但是，老年患者使用標準劑量的TP方案治療后患者耐受性較差，故本研究選擇小劑量TP方案聯合三維適形放療的治療模式，三維適形放療可在提高照射靶區劑量均勻度的同時，降低正常組織的照射損傷[6]，提高腫瘤的局部控制率，從而達到協同作用。本研究結果顯示，患者RR為73.9%，DCR為89.1%，生存質量較治療前有所提高，好轉30例（65.22%），與相關文獻報道結果一致[8]。本研究結果還顯示，患者毒性反應主要表現為骨髓抑制、胃腸道反應、放射性肺炎、放射性食管炎，但程度均較輕，經對癥治療后均可緩解；所有患者均未見明顯心、腎毒性。表明小劑量TP方案聯合三維適形放療毒性反應較輕，患者可以耐受。

綜上所述，小劑量TP方案聯合三維適形放療治療老年局部晚期NSCLC的療效較顯著，且安全性較好，可提高老年患者生存質量，但其遠期療效有待進一步觀察。

[1]秦叔逵，馬軍，吳一龍，等.中國臨床腫瘤學進展2013[M].北京：人民衛生出版社，2013：70-74.

[2]秦叔逵，馬軍，吳一龍，等.中國臨床腫瘤學教育專輯：2007[M].北京：人民衛生出版社，2007：184-189.

[3]Koumarianou A，Fountzilas G，Kosmidis P，et al.Non small cell lung cancer in the elderly ：clinico-patho?logic，management and outcome characteristics in com?parison to younger patients[J].J Chemother，2009，21（5）：573.

[4]Effects of vinorelbine on quality of life and survival of el?derly patients with advanced non-small-cell lung can?cer.The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group[J].J Natl Cancer Inst，1999，91（1）：66.

[5]Quoix E，Zalcman G，Oster JP，et al.Carboplatin and weekly paclitaxel doublet chemotherapy compared with monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer：IFCT-0501randomised，phase 3trial[J].Lancet，2011，378（9796）：1079.

[6]Schild SE，Stella PJ，Geyer SM，et al.The outcome of combined-modality therapy for stage Ⅲnon-small-cell lu-ng cancer in the elderly[J].J Clin Oncol，2003，21（17）：3201.

[7]Fairchild A，Harris K，Barnes E，et a1.Palliative thorac?ic radiotherapy for lung cancer：a systematic review[J].J Clin Oncol，2008，26（24）：4001．

[8]蔡良真，甄生華，楊志雄.新輔助化療和三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細胞肺癌臨床近期療效分析[J].現代腫瘤醫學，2010，18（1）：78.