后路減壓聯合椎間融合治療腰椎退變性側凸的臨床療效

韓生壽 劉海龍 徐衛松 劉 斌

腰椎退變性側凸（degenerative lumbar scoliosis,DLS）為繼發于椎間盤和小關節退變引起的脊柱側彎[1]，是一種老年性疾病，老年人群中發病率為6%～68%[2-3]。多數DLS患者臨床癥狀較輕，可以保守治療，對于因椎間盤退變或（和）神經根受壓引起明顯臨床癥狀的患者，則需要手術治療[4]。然而關于手術方案的選擇至今尚未達成共識[5-6]。本研究回顧性分析我院2006年7月—2010年7月共收治的98例DLS患者采用后路減壓聯合椎間融合治療的效果，以探討DLS的手術策略，為合理治療DLS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例中男35例，女63例，年齡52～78歲，平均（56±9）歲?；颊咝g前均有嚴重腰背疼痛，活動時加重，且經保守治療無效；其中神經源性間歇性跛行71例，臀部、大腿疼痛43例，放射性根性疼痛35例；下肢不同肌群肌力減退77例，下肢痛覺減退79例，直腿抬高試驗陽性51例。合并心血管系統疾病11例，糖尿病5例。

術前腰椎X線片示：左側凸51例、右側凸47例；頂椎位于L2～3間隙者31例、L3～4間隙者67例；側凸Cobb角15°～36°，平均26°±9°；腰椎前凸6°～40°，平均19°±11°；頂椎椎體旋轉按Nash-Moe分型，Ⅰ度54例，Ⅱ度41例，Ⅲ度3例。合并腰椎失穩51例，其中椎體前滑脫39例，側方旋轉半脫位5例，同時存在者7例。術前行CT和MRI檢查發現：27例合并單間隙狹窄，42例雙間隙狹窄，29例三間隙狹窄；48例患者合并椎間盤突出，單間盤15例，雙間盤27例，三間盤6例。本研究經過醫院倫理委員會通過。

1.2 手術方法 全麻下，俯臥位于脊柱支架上，后正中入路，常規骨膜下剝離至雙側小關節突外緣，暴露病變節段，查看凹側組織，適當松解攣縮組織。根據術前確定的固定節段及術中透視定位，分別植入椎弓根螺釘；行責任節段減壓，術中要確保減壓充分，徹底松解神經根。安放預彎矯正棒，應用平移、去旋轉結合凸側加壓，凹側撐開技術矯正側凸。所有患者同時采用后路腰椎間融合術（PLIF）行減壓椎間植骨融合，椎間隙應用融合器(鈦合金cage)。減壓植骨完畢，安放橫向連接裝置。縫合椎旁肌肉及深筋膜，放置引流管，逐層縫合，包扎。

1.3 圍手術期處理及觀察指標 患者在切開皮膚前30 min用抗生素（一代頭孢）1次，術后預防性用1 d，放置引流管48 h。鼓勵患者活動四肢，拔除引流管后鼓勵患者加強腰背肌鍛煉。無骨質疏松患者在拔除引流管后即可帶腰圍下地行走，否則推遲1個月下地，腰圍需要戴3個月。術后1、3、6個月和1年門診復診攝片。記錄手術時間、圍手術期出血量、輸血量和術后并發癥。臨床評估：術前和末次隨訪時采用腰痛JOA29分標準[7]進行評估，并計算神經功能改善率。改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）×100/（29-術前JOA評分），分為優（改善率≥70%），良（改善率為50%～69%），可（改善率為30%～49%），差（改善率lt;30%或較術前癥狀加重）4個等級。影像學評估：術前和末次隨訪時Cobb角、腰椎前凸、內固定有無松動和斷裂以及椎間融合率等。

2 結果

2.1 臨床療效 隨訪時間2～6年，平均（3.7±2.4）年；手術時間145～195 min，平均（175±36）min；出血量 550～820 mL，平均（645±115）mL；輸血量 1～4 U，平均（2.3±0.8）U；無腦脊液漏；住院時間7～15 d，平均（9.8±3.2）d；切口均達1/甲級愈合。隨訪期間無患者死亡。術前JOA評分8～14分，平均（10±2）分，末次隨訪時20～29分，平均(26±3)分；優良率為89.7%。無患者術后癥狀加重，所有患者均感覺癥狀較術前明顯減輕。

2.2 影像學結果 隨訪期間，無內固定斷裂和松動；鈦合金cage輕度后側移位2例，患者無不適癥狀，未做處理；椎間達骨性融合時間為4～7個月，平均（5.7±1.4）個月。末次隨訪時，X線片示腰椎側凸Cobb角為4°～10°，平均6°±2°，矯正度數為13°～30°，平均17°±4°，矯正率為59.2%；腰椎前凸矯正度數為10°～21°，平均12°±3°。典型病例見圖1。

3 討論

DLS是成年以后新出現的腰椎側彎，其發病機制為腰椎退行性改變，包括椎間盤脫水，椎間隙變窄和椎體高度丟失，前柱減少大于后柱減少，關節突增生內聚，使腰椎在冠狀和矢狀面失去平衡，致使椎體發生旋轉，從而產生側凸。DLS是引起老年患者腰腿疼的常見原因，嚴重影響患者生活質量，常需手術治療。目前對DLS最佳治療方案還未達成共識。

本組患者采用后路減壓短節段椎弓根螺釘固定聯合椎間融合術治療DLS，術后臨床療效滿意，優良率可達89.7%，側凸矯正度數平均為17°±4°，所有融合節段均達到骨性融合。因此，該手術方法可作為DLS的首選方案。Transfeldt等[5]比較了單純減壓、減壓聯合融合治療DLS的臨床療效，認為對于退變性腰椎側凸患者，單純減壓盡管短期可取得較好療效，但后期常出現進行脊柱不穩和滑脫，導致臨床癥狀復發，腰痛和神經根癥狀加重。因此對于DLS患者多數學者建議在減壓的基礎上給予脊柱融合[5,7]。

Figure 1 Pictures showing the typical case before and after treatment圖1 典型病例治療前后相關圖示

筆者認為取得良好的臨床療效，必須解決3個問題。（1）責任節段的確定。其為引起臨床癥狀的主要節段，確定和有效處理此節段是術后療效的保證。對于怎樣確認責任節段，筆者的經驗是術前做到查體仔細，臨床癥狀必須和影像學檢查相符合。（2）減壓充分。術前必須仔細閱讀影像學資料（X線片、CT和MRI）。術中再結合影像學表現，進行徹底減壓，解除所有潛在的脊髓和神經根壓迫。（3）恢復脊椎穩定性。減壓后必然進一步引起腰椎不穩，如果不行融合固定，不穩會逐漸加重，癥狀復發，因此減壓后必須行責任節段融合和固定，重建腰椎穩定性。對于融合范圍，筆者認為行責任節段椎間融合即可，無需擴大融合節段，增加手術創傷，這對老年患者不利，因為其對手術耐受能力較差。后外側融合可能并不適用于DLS患者，此類患者常有骨質疏松，矢狀位畸形嚴重，后柱骨量不足，融合效果不理想，融合率較低，易導致內固定松動，側凸復發。而椎間融合率較高，效果確切，還可以更好地矯正矢狀位力線。本組患者均行椎間融合，平均椎間達骨性融合時間為（5.7±1.4）個月，無一例內固定松動。

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[7]郝定均,賀寶榮,劉團江,等.腰椎退變性側凸合并椎管狹窄癥的外科治療[J].中華骨科雜志,2009,29(4):320-324.