個體化三維塑形鈦網與普通鈦網修補顱骨缺損療效對比

陳崢 （武漢大學基礎醫學院，湖北 武漢430071；荊州市第三人民醫院神經外科，湖北 荊州434000）

肖高華 （荊州市第三人民醫院神經外科，湖北荊州434000）

季清皎 （武漢大學基礎醫學院，湖北 武漢430071）

王曉艷 （荊州市第三人民醫院神經外科，湖北 荊州434000）

顱骨缺損是顱腦手術的一種常見并發癥，較大的顱骨缺損常常需要進行顱骨修補，鈦網是目前常用的一種修補材料，現就2009年1月至2012年12月在某市三醫院使用個體化三維塑形鈦網進行顱骨缺損修補32例，并與2006年1月至2012年12月用普通鈦網修補顱骨缺損43例進行比較分析。

1 對象與方法

1.1 對象

2006年1月至2012年12月共有75例患者因顱骨缺損至荊州市第三人民醫院神經外科行顱骨缺損修補術，其中32例患者采用個體化三維鈦網進行顱骨修補（A組），男18例，女14例；年齡17～59歲，平均年齡（41.1±12.7）歲；缺損部位：額顳部為17個，顳頂部10個，枕頂部5個，缺損面積5cm×5cm～15cm×18cm，平均（130.5±75.2）cm2，顱骨缺損時間為3～14個月，平均（6.3±1.5）月。43例患者采用普通鈦網進行顱骨修補（B組），其中男26例，女17例，年齡22～65歲，平均年齡（43.1±11.6）歲，缺損部位：額顳部為22個，顳頂部13個，枕頂部8個，缺損面積5cm×6cm～12cm×15cm，平均（104.5±48.8）cm2，顱骨缺損時間為3～24個月，平均（7.2±1.8）月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術采用全麻下進行，取原手術切口沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，根據解剖層次分離皮瓣，充分暴露顱骨缺損邊緣。使用普通鈦網進行修補時，由手術醫師將鈦網裁剪、塑形，使之適合顱骨缺損形狀，一般需半小時左右。將塑形好的鈦網覆蓋于顱骨缺損上，周邊使用鈦釘固定于顱骨邊緣，鈦網翹起處需加用一至兩枚鈦釘。徹底止血沖洗后，置引流管于皮瓣下，縫合肌肉，帽狀腱膜，頭皮，引流管24h后拔出。使用個體化三維鈦網時，無需術中塑形，直接將鈦網覆蓋后固定，其他手術操作相同。術后常規使用抗生素治療，拆線時間為術后7～12d。

1.2.2 觀察指標 患者出院后隨訪半年，包括對外觀的滿意程度，以及觀察有無松動，外形的改變。調閱病歷查看相關數據。包括：手術時間（h），植入固定鈦釘數量（顆），術后頭皮腫脹消退時間（d），傷口愈合時間（d），住院時間（d），外觀滿意程度（滿意、不滿意），有無并發癥如皮下積液、積血，頭皮壞死、感染，癲癇發作，遲發性顱內出血，腦脊液漏，鈦網松動、外露等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者在平均年齡、性別、缺損范圍、缺損時間、缺損部位各項指標比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病例的一般情況

2.2 兩組療效比較

采用個體化三維鈦網組（A組），手術時間為（120±12）min，植入鈦釘數量為（10.4±1.2）枚，術后頭皮腫脹消退為（3.5±1.8）d，傷口愈合時間為（10.4±2.3）d，住院時間為（16.4±2.6）d，外觀滿意程度為100.0%，出現4例并發癥，為2例皮下積液及2例術后癲癇發作，并發癥發生率為12.5%。使用普通鈦網組（B組），手術時間為（155±15）min，植入鈦釘數量為（14.6±2.5）枚，術后頭皮腫脹消退為（7.0±2.1）d，傷口愈合時間為（12.7±2.9）d，住院時間為（15.8±2.3）d，外觀滿意程度為83.7%，出現并發癥14例，分別為皮下積液或積血6例，術后癲癇發作3例，鈦網松動外露2例，頭皮壞死感染1例，遲發性顱內出血1例，腦脊液漏1例，并發癥發生率為32.6%。個體化三維鈦網組患者手術時間、植入鈦釘數量、頭皮腫脹消退時間、傷口愈合時間均小于普通鈦網組，外觀滿意程度高于普通鈦網組，住院時間兩組無差別，見表2。

表2 兩組病例觀察指標比較

2.3 兩組并發癥比較

B組43例中，出現并發癥14例，其中皮下積液、積血6例，癲癇發作3例，頭皮壞死及感染、遲發性顱內出血、腦脊液漏及鈦網松動、外露各1例；A組出現并發癥4例，其中皮下積液、積血2例，癲癇發作2例，無頭皮壞死及感染、遲發性顱內出血、腦脊液漏、鈦網松動及外露發生。A組并發癥發生率（12.5%）明顯低于B組（32.6%，P＜0.05）。

3 討論

在各種神經外科手術中，為了達到滿意的外減壓效果，手術醫師往往會選擇進行去骨瓣減壓術，在嚴重顱腦損傷患者中尤為普遍。顱骨缺損是顱腦損傷、腦血管意外、顱內或顱骨腫瘤術后常見的后遺癥之一。但是隨著患者的逐漸康復，大的顱骨缺損也會帶來一系列的問題。顱骨缺損后可導致外觀變化和骨性防御功能缺陷，還可以造成腦部血液循環改變，腦皮質灌注量減少，導致腦功能紊亂，臨床上會引起一系列的神經癥狀，包括頭痛、眩暈、易激惹、癲癇、無法解釋的不適和各種精神障礙［1－2］。

顱骨修補術不僅是恢復了患者原有的顱面容貌，達到了美觀的要求，更為重要的是對神經功能有明顯的改善［3－4］。顱骨修補術后解除了大范圍因顱骨缺損區域受大氣壓和引力影響引起的塌陷，穩定了顱內壓的生理平衡，松解硬腦膜與皮瓣的粘連，解除皮瓣對缺損部位腦表面血管的牽拉和壓迫，從而改善腦組織血流動力學，促進患者的神經功能的康復［5］。Sakamoto等利用CT灌注成像技術觀察到顱骨缺損患者修補術后缺損同側和對側腦血流明顯提高［6］，隨著腦脊液動力學紊亂的糾正，腦血管儲備能力的恢復，腦葡萄糖代謝的增加，患者的神經癥狀可完全消失或部分改善［7］。因此，很有必要對大范圍的顱骨缺損患者行顱骨修補術。

顱骨修補術的手術技巧無特殊性，關鍵是修補材料的選擇，合適的材料往往決定修補手術的預后。顱骨修補材料大致可分為兩種，一種是自體顱骨，一種是異體材料。自體顱骨由于無排異，組織反應輕，不用塑形，而且幾乎不會發生感染、積液等其他異體材料常見的并發癥，從理論上來說應該是最適合二期顱骨修補的材料［8］。但自體顱骨的保存問題一直無法妥善解決，最初自體顱骨被保存在患者的皮下組織，如頭皮下，或腹壁或大腿皮下，但是操作較繁瑣，保存過程中會增加患者痛苦，而且會存在骨質吸收，引起骨瓣變小變薄，影響術后效果。目前很多學者正在研究深度低溫狀態下保存自體顱骨，低溫狀態下顱骨可保持骨細胞活性，顱骨修補后骨瓣能和周圍骨質融合，尤其適合于兒童顱骨缺損患者［9］。但由于超低溫保存顱骨需要特殊設備，因此也有局限性［10］。有機玻璃板、醫用硅膠滌綸絲網、陶瓷、骨水泥、高分子聚合材料也曾一度被人用于顱骨修補，但這些材料的組織相容性不高，會造成術后皮下積液，術后感染，而且強度欠佳，現在臨床已基本不用［11］。

鈦合金金屬板自1961年開始使用至今，是目前應用最為廣泛的合金材料，鈦網由于其生物相容性好，致炎致敏性低，無毒，耐腐蝕，組織反應性小，具有良好的延展性和力學特性，已成為主流的修補材料［12］。但是普通鈦網是標準化生產線下的產品，大小及弧度是固定的，比如8cm×10cm，12cm×15cm等等。而顱骨缺損患者的缺損部位及大小不是一樣的，只能在手術中根據顱骨缺損的大小及部位，由手術醫師在術中手工通過特殊剪刀反復比對、裁剪、塑形，增加了手術醫師的勞動強度及手術時間，而且塑形的標準難以把握。為了盡量將鈦網貼合骨窗，須將鈦網人為的擠壓并扭曲，破壞了鈦網的完整性，減低了其強度，使邊緣成角，有時術后會發生中心凹陷，周圍翹起的情況，慢性切割頭皮組織會引起頭皮疼痛，嚴重時會導致鈦網邊緣刺破頭皮引起鈦網外露，引起腦脊液漏甚至感染［13］。對于比較大的顱骨缺損，特別是接受額顳頂外傷性大骨瓣減壓術的患者，顳窩，額骨顴突，頂結節等顱骨不平的部位經過術中塑形后仍無法令人滿意，往往無法達到患者的美觀要求。由于不是和原顱骨完全一樣，術后會造成頭皮的張力過高，皮下容易積液，造成傷口延遲拆線，愈合欠佳等情況。

隨著科技的發展，特別是數字技術在醫療衛生領域中的廣泛應用，目前可以利用計算機三維塑形技術，通過多排CT進行薄層掃描取得缺損顱骨的三維模型數據，廠家根據數據進行顱骨三維重建制作顱骨缺損的原始模型，根據模型缺損的面積，由專業數字機床剪裁制作出鈦網，然后術中直接將塑形好的鈦網根據解剖位置使用鈦釘固定于缺損部位，減少手術時間。本研究中使用個體化三維塑形鈦網進行顱骨修補組平均手術時間為120min，較使用普通鈦網組手術時間明顯縮短30min左右，降低了手術風險，減少感染機會。同時由于是完全仿照自體顱骨設計，對于額骨、眶上緣、顳窩處的顱骨缺損，個體化三維鈦塑形鈦網能夠最大程度符合生理解剖形態，使修補后外觀更加自然，術后外觀滿意度也高［14］。本研究中使用三維塑形鈦網術后患者對外觀滿意度為100%，明顯高于使用普通鈦網修補組。由于三維塑形鈦網與顱骨連接更加吻合，鈦網不易翹起，使用少量的鈦釘即可固定鈦網，需要固定鈦釘數量也可以減少，減少了病人費用。本研究病例中，使用個體化三維塑形鈦網組修補手術中，使用鈦釘數量平均為10.4枚，遠遠低于使用普通鈦網修補組的14.6枚，盡管鈦網塑形需要一定費用及時間，但使用鈦釘數量的減少完全可以抵消這部分費用，而且兩組病人的住院時間在統計學上并無差異。

無論是三維塑形鈦網還是普通鈦網修補顱骨缺損，并發癥仍然存在，最常見的為皮下積液以及感染，還有術后癲癇發作、繼發性顱內出血、頭皮感染、腦脊液漏、鈦網外露以及術后局部疼痛等等［15］。從本研究來看，并發癥主要有皮下積液及癲癇，但三維塑形鈦網的并發癥發生率（12.5%）較普通鈦網發生率（32.6%）低，而且尚未發生鈦網松動外露等嚴重情況。

總之，個體化三維塑形鈦網修補顱骨缺損手術時間短、植入鈦釘數量少，恢復快，塑形效果好、并發癥少，明顯優于普通鈦網。

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