地佐辛對脊柱手術后舒芬太尼靜脈鎮痛效果的影響

劉春陽

脊柱手術創傷大，術后傷口直接受壓，疼痛劇烈，鎮痛要求相對較高。而脊柱手術多選擇全身麻醉，椎管內鎮痛多不適用，以往常用阿片類藥物靜脈鎮痛。但阿片類藥物具有惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反應和成癮性，大量應用產生很多并發癥，給術后鎮痛帶來一定顧慮。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮痛強度大、持續時間長、安全性高、依賴性低等優點，近年來廣泛應用于術后鎮痛[1]。本研究主要觀察不同時點靜脈注射地佐辛對脊柱手術術后舒芬太尼鎮痛效果和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準并取得知情同意，選擇本院脊柱外科2012年2月-2013年12月需擇期全麻下行脊柱后路內固定術患者60例，男32例，女28例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡32～62歲，體重54～71 kg。所有患者均意識清楚，肝腎功能正常，無心腦血管疾病。排除有呼吸系統疾病、精神病病史、消化道潰瘍病史及經常服用鎮痛藥物等患者。將60例患者按隨機數字表法分為A、B、C三組，每組20例，三組患者年齡、體重、手術時間、術中舒芬太尼用量差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和鎮痛方法 患者術前常規肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g，入手術室后用邁瑞7900多功能監護儀監測Bp、HR、ECG和SpO2，全麻誘導：依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、依托醚酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后接Ohmeda麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸：呼比為1：2，PETCO2維持在35～45 mm Hg，吸入純氧。麻醉維持：術中靜脈靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～2.5 μg/mL、瑞芬太尼血漿靶濃度3～3.5 ng/mL，持續吸入七氟烷，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。術中給予升壓藥和阿托品以維持Bp、HR穩定在一定范圍。A組于手術開始時和手術結束前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg（商品名加羅寧，揚子江藥業），B組手術結束前30 min靜脈注射地佐辛10 mg，C組注射等量生理鹽水。所有患者術畢即刻接靜脈鎮痛泵，采用自控靜脈鎮痛（PCIA）。鎮痛泵的配置方法：舒芬太2 μg/kg+托煥司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，持續背景劑量2.5 mL/h，PCA劑量1.5 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組患者術后2、6、12和24 h的VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分；術后24 h內兩組PCA按壓總次數、有效次數及舒芬太尼的用量；術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，不同時點組間及組內比較采用雙因素重復測量方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后不同時點VAS評分和Ramsay評分比較 A、B組術后2、6、12和24 h VAS疼痛評分均明顯低于C組（P<0.05）；A、B組術后2 h和6 h的Ramsay鎮靜評分均明顯高于C組（P<0.05）；但A組術后2 h的Ramsay鎮靜評分明顯低于B組（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者術后不同時點VAS評分和Ramsay評分比較（±s）分

表1 三組患者術后不同時點VAS評分和Ramsay評分比較（±s）分

*與C組比較，P<0.05；△與B組比較，P<0.05

組別2 h 6 h 12 h 24 h A組（n=20）VAS疼痛評分 2.02±0.41* 2.31±0.25* 2.14±0.26* 1.75±0.43*Ramsay鎮靜評分 2.13±0.57*△ 2.23±0.24* 2.13±0.31 2.07±0.35 B組（n=20）VAS疼痛評分 2.14±0.32* 2.40±0.34* 2.32±0.23* 1.73±0.41*Ramsay 鎮靜評分 3.52±0.37* 2.52±0.26* 2.15±0.35 2.08±0.34 C組（n=20）VAS疼痛評分 4.21±0.37 3.82±0.53 3.54±0.43 2.66±0.41 Ramsay 鎮靜評分 1.35±1.14 1.42±0.32 2.24±0.37 2.13±0.43

2.2 三組患者術后24 h PCA次數和舒芬太尼的用量比較 A、B兩組術后24 h三組PCA按壓總次數和有效次數，舒芬太尼的用量均低于C組（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者術后24 h PCA次數和舒芬太尼的用量比較（±s）

表2 三組患者術后24 h PCA次數和舒芬太尼的用量比較（±s）

*與C組比較，P<0.05

組別 舒芬太尼總用量（μg）PCA總次數（次）PCA有效次數（次）A 組（n=20）6.32±0.23* 5.32±0.25* 4.20±0.18*B 組（n=20）6.33±0.15* 5.42±0.25* 4.18±0.17*C 組（n=20）8.45±0.33 14.17±0.35 9.32±0.21

2.3 三組不良反應比較 A、B組術后惡心嘔吐、嗜睡和呼吸抑制均明顯低于C組（P<0.05），A組術后嗜睡和呼吸抑制均明顯低于B組（P<0.05）。表3。

表3 三組患者術后不良反應發生情況 例（%）

3 討論

術后疼痛是人體一種復雜的生理反應，其對患者的生理功能和心理功能均會造成不同程度的影響，對術后患者的康復是不利的。脊柱手術多選擇全身麻醉，因創傷大，而關節囊和骨膜的神經分布又相當豐富，并極為敏感，故麻醉蘇醒后患者即感到劇烈疼痛，躁動不安，影響手術效果，且疼痛持續延長。過往常用阿片類藥物來靜脈鎮痛，但單獨使用時劑量大，會出現惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反應和成癮性[2]，給術后鎮痛帶來一定顧慮。近年來提出“多模式聯合鎮痛”、“平衡鎮痛”新概念，以提高鎮痛效果，減少藥物副作用的發生[3]。

阿片受體分為μ、δ、κ 3種，激動μ受體會產生脊髓以上鎮痛，引起呼吸抑制、減少胃腸蠕動、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴，與鎮痛、欣快癥有關；激動κ受體會產生脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳和輕度呼吸抑制；激動δ受體與焦慮、心血管興奮有關[4]。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體和δ受體，對μ受體有拮抗作用。所以地佐辛一方面激動κ受體，產生鎮痛和鎮靜作用，同時拮抗μ受體，降低不良反應的發生率，而被廣泛應用于臨床[5]。近年來有文獻報道地佐辛聯合阿片類藥物在腹部、脊柱等大型手術后鎮痛，可提高術后鎮痛質量，減少阿片類藥物的用量[6-7]。本研究結果顯示，A、B兩組術后各時點VAS評分，術后24 h PCA按壓總次數和有效次數，舒芬太尼的用量均低于C組，表明術中靜注地佐辛能增強術后舒芬太尼的鎮痛效果，同時減少舒芬太尼的用量。地佐辛藥代動力學表明，靜脈注射15 min內開始產生作用，其鎮痛作用持續時間隨著劑量不同而變化，一般能持續6 h[8]。本研究中，只在術后6 h內A、B兩組的Ramsay鎮靜評分明顯高于C組，而其余時點差異無統計學意義，這可能與此類手術時間長有關。本研究采用地佐辛兩種不同給藥時機進行術后疼痛治療，A、B兩組術后鎮痛效果差異無統計學意義，但B組的嗜睡和呼吸抑制發生率比A組明顯高，手術結束前30 min靜脈注射地佐辛10 mg，手術結束時血藥濃度迅速達到峰值，并且維持較高水平，從而產生過度鎮靜，導致患者嗜睡和呼吸抑制發生的可能，故相對于分次給藥并無優越性，因此手術開始時和手術結束前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg會更安全。

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，主要作用于μ受體，有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點，是PCIA較理想的鎮痛藥[9]，但舒芬太尼單獨用于PCIA，隨著劑量和濃度的增大，患者的惡心嘔吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反應發生率會增大。地佐辛可以拮抗μ受體，可減輕舒芬太激動μ受體所產生的不良反應。因此在不良反應方面，A、B兩組均明顯低于C組。

綜上所述，在脊柱手術中靜脈注射地佐辛，較單純使用舒芬太尼術后鎮痛，能減少舒芬太尼用量，提高術后鎮痛質量；手術開始時和手術結束前30 min分別靜脈注射地佐辛5 mg，不良反應少，更安全，值得臨床推廣。

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[5]鄭孝振，洪道先，韓蕭笛.地佐辛用于老年患者術后自控靜脈鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（5）：460-461.

[6]辜曉嵐，高蓉，王麗君，等.地佐辛復合舒芬太尼用于腹部腫瘤手術后鎮痛效果[J].腫瘤基礎與臨床，2012，25（4）：328-331.

[7]師小偉，熊源長，劉佩蓉.地佐辛聯合芬太尼應用于腰椎內固定術后鎮痛的療效[J].上海醫學，2011，35（4）：295-297.

[8]盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2010：161-162.

[9]吳鏡湘，陳明，趙麗麗，等.胸科手術后舒芬太尼靜脈鎮痛的劑量探討[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（1）：22-23.