早期應用小劑量地塞米松對中重度燒傷全身炎癥反應的影響

李維珊 柯昌能 鄧雪峰

全身炎癥反應的失控是導致中重度燒傷休克、膿毒癥、多器官功能臟器損害的重要機制之一，抑制過度的炎性反應一直是燒傷外科臨床面對中重度燒傷早期主要的環節之一[1-2]。地塞米松藥理作用廣泛，有強大的抗炎作用，且廉價易得，探索合理的利用地塞米松，發揮其抗炎作用，對燒傷外科臨床有重要指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-2013年本院燒傷整形外科收治的成年燒傷患者50例，按隨機數字表法分為兩組：治療組25例，男15例，女10例，年齡18～37歲，平均（27.5±10.5）歲，燒傷面積40%～50%，燒傷深度為深Ⅱ度；對照組25例，男14例，女11例，

年齡20～35歲，平均（27.50±7.5）歲，燒傷面積40%～50%，燒傷深度為深Ⅱ度。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者燒傷前無并發皮膚疾病、結締組織病和其他重要臟器疾病。

1.2 藥品及試劑 TNF-α、IL-1、IL-6 ELISA檢測試劑盒（北京中山金橋生物技術有限公司）、地塞米松注射液（規格5 mg）。

1.3 試驗方法 對照組予靜脈點滴頭孢類抗生素預防感染、乳酸鈉林格氏液補液抗休克、西咪替丁預防胃腸應激損傷，創面予0.1%碘伏消毒后，磺胺嘧啶銀乳膏涂抹紗布覆蓋；治療組在對照組基礎上給予靜滴地塞米松注射液20 mg，1次/d，共3 d。于燒傷后第1、2、3、4、5、6、7天取兩組患者的血漿，測量TNF-α、IL-1、IL-6濃度，比較其濃度的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療組TNF-α、IL-1、IL-6血漿濃度均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（t=14.736、16.728、17.814，P=0.013、0.022、0.026）；在休克期兩組差異明顯，休克期后差異縮小。治療組TNF-α、IL-1、IL-6血漿濃度峰值出現在燒傷后第3～4天，維持時間短；對照組TNF-α、IL-1、IL-6血漿濃度峰值出現在燒傷后第2～5天，維持時間長，見表1～3。

表1 兩組TNF-α血漿濃度的比較（±s）ng/mL

表1 兩組TNF-α血漿濃度的比較（±s）ng/mL

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組（n=25）0.98±0.13 1.21±0.10 1.31±0.03 1.38±0.04 1.33±0.15 1.35±0.08 1.28±0.03對照組（n=25）1.28±0.03 1.39±0.02 1.47±0.11 1.51±0.12 1.55±0.08 1.44±0.06 1.35±0.02

表2 兩組IL-1血漿濃度的比較（±s）ng/mL

表2 兩組IL-1血漿濃度的比較（±s）ng/mL

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組（n=25）1.24±0.03 1.32±0.03 1.55±0.03 1.45±0.02 1.43±0.15 1.38±0.03 1.38±0.03對照組（n=25）1.68±0.05 1.85±0.01 1.86±0.01 1.79±0.14 1.65±0.11 1.44±0.16 1.45±0.02

表3 兩組IL-6血漿濃度的比較（±s）ng/mL

表3 兩組IL-6血漿濃度的比較（±s）ng/mL

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治療組（n=25）0.87±0.03 1.18±0.13 1.35±0.03 1.45±0.02 1.43±0.15 1.38±0.09 1.31±0.13對照組（n=25）1.28±0.05 1.45±0.02 1.86±0.11 2.01±0.13 1.78±0.01 1.60±0.13 1.45±0.07

3 討論

地塞米松又名氟美松、氟甲強地松龍，屬于糖皮質類激素，具有強大抗炎作用。抗炎機理：（1）抑制巨噬細胞、白細胞在炎癥部位的集聚；（2）抑炎癥細胞的吞噬作用及溶酶體酶、炎癥介質的合成和釋放。（3）抑制細胞介導的免疫反應，減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞的數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉化，并減輕原發免疫反應的擴展[3]。TNF-α、IL-1、IL-6是炎癥細胞分泌的細胞因子，在機體炎癥反應中起關鍵作用，TNF-α、IL-1、IL-6的過度分泌是導致失控性炎癥反應的原因之一[4]。

中重度燒傷傷后，體液急性喪失，炎細胞如中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞活化，合成、釋放大量的炎癥介質。損傷血管內皮細胞，使血管的通透性升高，導致組織水腫。嚴重的內皮細胞及組織水腫腫脹妨礙氧彌散至線粒體，影響組織的氧化。缺氧刺激活化花生四烯酸代謝，通過黃嘌呤氧化酶系統產生大量的自由基，在燒傷早期引起人體臟器器官損傷。炎癥介質的大量釋放及自由基的參與，引發全身性炎癥反應（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[5]。創傷后炎癥反應，本是機體的一種保護性反應，若反應過度或持續時間過長，則將失去控制而危害機體。近年的研究表明，SIRS是機體炎癥反應和抗炎反應失衡的表現，如果這種炎癥反應繼續失控惡化，就不可避免的引起多器官功能障礙綜合征（MODS），最后導致多器官功能衰竭（MOF），如肺功能衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭等[6-7]。因此，燒傷早期抗休克的同時必須同時抗炎，抑制過度、失控的炎癥反應。地塞米松通過抑制炎細胞的聚集、炎癥介質的合成及釋放，在炎癥反應的多個環節抑制炎癥反應[8-9]。王國才等[10]通過40例重度燒傷合并ARDS患者的臨床隨機對照試驗觀察到，短程、早期應用大劑量地塞米松治療重度燒傷合并ARDS患者，FEV1，FVC及FEV1/FVC均較對照組有明顯改善，6 min步行距離較對照組明顯延長，心率較對照組明顯下降。張玉林等[11]通過76例重度百草枯中毒并發ARDS患者的隨機對照試驗，證實早期大劑量糖皮質激素聯合小劑量長時間遞減維持治療能夠提高患者生存率，且有利于患者遠期肺功能的改善。張炯等[12]通過對18例小白鼠的隨機對照試驗，發現地塞米松預處理可以減輕小白鼠的腎缺血-再灌注損傷，削弱腎缺血-再灌注損傷所導致的腎臟結構和功能的改變。進一步研究顯示炎癥因子單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1），干擾素 -γ（Interferonγ，IFN-γ）表達減少，因此推導出地塞米松作為糖皮質激素的一種，可以通過減少炎癥因子的產生，下調炎癥反應，從而減輕腎缺血-再灌注損傷。因此早期應用大劑量地塞米松的療效頗有爭議[13]，有學者認為，重度燒傷早期應用大劑量地塞米松對改善預后效果不明顯，甚至可能引起消化道潰瘍出血，抑制機體免疫功能，引起感染擴散，創面侵襲性感染，膿毒癥等嚴重并發癥，并不主張早期大劑量應用[14]。

地塞米松藥理作用廣泛，有強大而確切的抗炎作用，而且價格低廉，臨床易得，較之烏司他丁等抗炎藥物有顯著的優越性。為避免其抑制免疫、消化道損傷等副作用，本研究實驗組采用早期應用小劑量地塞米松，以探討小劑量地塞米松對抗中重度燒傷的抗炎作用。結果表明，治療組早期小劑量應用地塞米松，可明顯降低血漿TNF-a 、IL-1、IL-6的濃度，特別是在休克期前后，炎癥因子濃度較對照組明顯降低，而且這種抑制炎癥反應的效應持續時間較對照組長，說明早期應用小劑量地塞米松有確切的抗炎作用。

機體的炎癥反應是一多種細胞、多種炎癥介質參與的瀑布式生化反應，目前臨床上沒有一個定量的衡量指標[15]。通過檢測機體的炎癥反應指標，適時地使用、停用地塞米松控制炎癥反應尚需進一步研究。地塞米松抑制機體的免疫反應、損害胃腸道黏膜，可導致感染擴散、膿毒癥的發生及燒傷早期的胃腸損傷，這些不足都需要加以研究避免。

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