GENGIGEL透明質酸在根尖囊腫刮治術后應用的效果評價

郝曉鳴 楊大江 梁海

根尖囊腫（radicular cyst）是口腔科較為常見的疾病，是由于根尖肉芽腫慢性炎癥刺激引起牙周膜內的上皮殘余增生所致，增生的上皮團中央發生變性與液化，逐漸形成囊腫[1]。較大的根尖囊腫一般在常規根管治療基礎上行根尖囊腫刮治術以達到保留患牙的目的。但是術后腫痛降低患者生活質量，囊腫造成的骨缺損影響牙齒的穩固。因此臨床上常用一些非機械的治療方法配合手術以達到更理想的治療效果。透明質酸（hyaluronic acid，HA）是重要的酸性黏多糖，也是構成血管壁和細胞外基質的主要成分，在細胞外基質功能整合過程中具有重要的作用，同時它具有抗炎、抗感染和促進組織再生等作用[2-3]。外源性透明質酸已成功地應用于顳下頜關節紊亂病、牙周病、牙槽外科等口腔疾病的輔助治療[4-11]，在根尖囊腫手術治療方面少見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2013年12月在本院口腔科門診行上前牙區根尖囊腫刮治術病例68例，年齡18～40歲，平均27歲，男37例，女31例。X線示：根尖區有密度均勻一致、邊界清楚的投射區，邊緣白線明顯。囊腫大小在0.5～2 cm之間。納入標準：（1）同意接受本實驗，并簽署知情同意書。（2）符合手術適應證。（3）術前已行完善根管治療。（4）無特殊系統病史及遺傳病史。（5）術前兩周內未服用抗生素和或非甾體類抗炎藥物。排除標準：（1）有手術禁忌證者。（2）吸煙史且未戒斷者。（3）近日有口服避孕藥者。將所有病例隨機分為試驗組（A組）34例與對照組（B組）34例，兩組患者年齡、性別、囊腫大小及位置比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組麻醉、手術方式、術后抗感染治療均等同。試驗組于術后創口均勻置入GENGIGEL透明質酸（RICERFARMA SRL，意大利），對照組術后僅用生理鹽水（湖北興華制藥有限公司）沖洗創口。手術由兩名資深醫生完成。

1.3 效果評價 傷口的紅腫程度分為無紅腫、輕度紅腫、中度紅腫、重度紅腫，分別計為±、+、++、+++。無及輕度紅腫表現為腫脹范圍小于術區，中及重度紅腫表現為腫脹大于術區。患者術后疼痛評價標準參考視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）。術后3個月及6個月拍攝術區定位X線片，應用Digora分析，測定術區骨密度。以上記錄均由另一名醫生完成。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件包對數據進行統計分析，根據資料類型，使用x2檢驗對傷口紅腫程度進行統計分析。使用t檢驗對患者疼痛反應進行分析，對骨組織恢復情況進行方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組傷口紅腫程度的下降趨勢較對照組明顯，術后第3天基本無紅腫反應，而對照組患者仍輕度紅腫表現（P<0.05），到第7天，兩組間均無明顯紅腫反應（P>0.05），見表1。從患者的傷口疼痛反應來看，在術后第1、3天試驗組患者疼痛反應明顯輕于對照組（P<0.05），見表2。經過方差分析，術后3個月及6個月，試驗組骨密度值均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表1 兩組患者術后傷口紅腫程度比較 例

3 討論

手術創口的紅腫程度可以反映傷口周圍炎性反應的程度。炎癥早期，HA在受損部位富集，通過與纖維蛋白凝塊相互作用而形成一個結構框架，從而調節宿主的炎癥反應并使胞外基質細胞遷移到受損部位。另外，HA還誘導成纖維細胞、角質細胞、成牙骨質細胞和成骨細胞產生一系列的多肽，即前炎癥因子，從而促進炎癥應答和血管內皮細胞合成HA。HA的抗炎作用還體現在促進多形核白細胞和巨噬細胞向傷口周圍遷徙，以及降低細胞和毛細血管壁的通透性，減少細菌及酶的破壞機會[12]。HA可清除前列腺素、金屬蛋白酶及炎細胞產生的活性氧，如超氧陰離子、羥基等，還可抑制炎細胞產生的絲氨酸蛋白酶，從而抑制炎癥的發生發展[2]。一般而言，傷口在術后當天有明顯的炎性反應，且持續加強到術后第2～3天。這與傷口周圍細菌酶（HA酶）或超氧基（02-）及氫氧基（OH）分解HA有關，HA的分子量越大，其耐分解能力越強，效價也越高[3]，當HA的分子量減小時，其功效明顯下降。因此，補充外源性HA可以起到HA的某些相關作用。如外源性HA可以鈍化HA酶，從而減輕炎性反應。Jentsch等[4]研究表明，HA具有明顯緩解牙齦炎的作用。另外，HA是吸水性大分子，可吸收相當于自身體積50倍的水，HA的分子鏈結構使其不僅能與水分子結合，還能與特異性蛋白質、組織多糖以氫鍵的方式結合，形成一個黏性大聚合體，從而決定了其抗水腫能力[13]。從本臨床研究來看，試驗組的患者在術后當天與對照組各項指標比較差異均無統計學意義，但在術后第1天，試驗組的抗炎效果就開始顯現出來；在術后第3天，這種效果最為明顯。在患者疼痛反應方面，試驗組較對照組為輕。由此可見GENGIGEL透明質酸在控制根尖囊腫刮治術后炎癥反應效果顯著。

表2 兩組患者術后傷口疼痛比較（±s） 分

表2 兩組患者術后傷口疼痛比較（±s） 分

組別 當天 第1天 第3天 第7天A 組（n=34） 6.11±1.22 3.25±1.65 1.22±1.45 0.35±1.04 B 組（n=34） 5.98±1.54 5.89±1.58 3.23±1.02 0.41±1.11 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

表3 兩組患者術區骨密度比較（±s）

表3 兩組患者術區骨密度比較（±s）

組別 術后3個月 術后6個月A 組（n=34） 125.64±10.56 136.86±11.23 B 組（n=34） 108.49±8.93 116.95±9.76 P值 <0.05 <0.05

HA在骨創恢復方面亦扮演重要的角色，Mendes等[14]將高分子質量的HA凝膠注入大鼠拔牙創中，通過對其拔牙窩愈合過程的組織學和形態學的分析發現：在拔牙后的第7天，根尖1/3和根中1/3區域骨小梁數目明顯增多；在拔牙后的第21天，拔牙窩中除骨小梁的數目增多外，骨基質的沉積和細胞的排列也更為有序；同時，在拔牙后2～7 d內，拔牙創內骨橋蛋白（osteopontin，OPN）、骨形態發生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）-2的整體表達加強，且OPN和BMP-2在根尖1/3區的表達尤為明顯。Sasaki等[15]研究認為，高分子量HA具有骨誘導作用，在骨組織的創傷愈合中通過影響間充質細胞的分化而促進骨組織的再生。本實驗應用Digora分析術區骨密度，結果表明術后3個月及6個月期試驗組骨密度值均高于對照組，因此筆者認為GENGIGEL透明質酸能夠促進根尖囊腫術后骨組織生長。

總之，在根尖囊腫刮治術后應用外源性HA處理效果良好，不僅減輕術后炎癥反應，而且能夠促進骨組織恢復。隨著人們對HA研究的深入以及檢測技術的不斷提高，HA在口腔醫學領域的應用前景和應用價值將得到進一步提升。

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