早期結構化的心理干預對車禍創傷患兒抑郁和行為問題的影響

付姝麗

2011年京華網報道，道路交通傷害是5歲～29歲年齡組中兒童和青年的主要死因，我國每年因道路交通事故受傷甚至死亡的0歲～14歲兒童超過35000人。道路交通事故已成為兒童和青少年外傷及死亡的主要原因。有研究稱，兒童車禍后會出現情緒障礙、回避、興趣減退、學習成績下降等心理行為問題［1］。而患兒不良的心理行為會導致內分泌失調、免疫功能低下，造成疾病的加重或反復［2］。因此，兒童道路交通事故后實施行之有效的心理干預對于緩解隨后出現的心理應激癥狀至關重要。本研究對發生道路交通事故后的患兒進行早期心理干預，以期改善患兒遠期的心理行為問題。現報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 選擇2011年6月—2013年3月哈爾濱某三級甲等醫院兒外科收治因車禍致傷入院的患兒90例為研究對象，其中對照組8例、干預組9例患兒因各種原因失訪，最后共73例患兒納入本研究。納入標準：①患兒車禍致傷行住院治療；②年齡7歲～14歲；③沒有嚴重的頭部損傷，Glasgow昏迷評分＜11分；④沒有智力缺陷；⑤患兒及監護人同意參加本研究并簽訂知情同意書。采用隨機數字表法將73例患兒隨機分為干預組和對照組，干預組36例，對照組37例。

1．2 干預方法

1．2．1 干預組 患兒入院后，首先由醫務人員及研究者同患兒父母溝通，同意參加本研究者簽訂知情同意書。向患兒父母講解心理干預的意義及重要性，促使患兒父母更好地配合醫務人員及研究者展開心理干預和提供家庭支持。患兒入院第10日，在父母一方或雙方在場的情況下，由護理心理研究方向的研究者實施結構化的心理干預：①通過讓患兒畫畫或玩與道路交通事故相關的玩具（汽車、摩托車、自行車玩具等）來幫助患兒詳細地重建車禍現場或產生一個創傷故事；②讓患兒詳細敘述車禍事件發生時的所見所聞，所思所想，以驗證車禍相關的評價；③進行心理教育，如告知患兒及患兒父母創傷后正常的應激反應、反應的持續時間、如何減輕應激癥狀等，如車禍后出現強烈的恐懼、焦慮、頭腦中不停閃現現場片段都是傷后正常的應激反應，會逐漸恢復健康，不用太過緊張，家屬也不用刻意回避車禍話題，可以在患兒接受范圍內討論傷后的改變、如何恢復健康等應對策略等；④發放宣傳手冊，向患兒及患兒父母發放寫有創傷應激相關知識的畫冊，以幫助患兒及父母管理創傷后應激反應。結構化心理干預僅進行1次，約45min，以后每周2次電話隨訪應激癥狀是否減輕及有無新的癥狀出現，減少流失率。此外，為避免產生偏倚，同一病房的患兒均同為干預組或對照組；采用單盲法（被試單盲）實施整個研究。

1．2．2 對照組 對照組患兒僅實施常規的健康教育和心理護理。與干預組同樣時間每周2次電話隨訪患兒康復情況，減少流失率。

1．3 研究工具

1．3．1 一般資料調查表 包括患兒的性別、年齡、家庭月收入、家庭類型、父母親文化程度、患兒創傷嚴重程度、車禍類型等。

1．3．2 創傷嚴重程度評分（injury severity scale，ISS） 用于評價多發傷嚴重程度，是將傷者的身體分為頭頸、面部、胸部、腹部和骨盆內臟器、四肢骨盆、體表6個區，以計算3個創傷最嚴重損傷的最高AIS（簡明損傷定級法）值的平方和來判定傷者嚴重程度［3］。

1．3．3 兒童抑郁量表（children’s depression inventory，CDI）［4］用于測量7歲～17歲兒童的抑郁癥狀。包含27個條目，0分～2分3級評分，評價被試者過去2周的感受。得分越高，抑郁程度越高。量表的內部一致性系數為0．84。

1．3．4 Achenbach兒童行為評定量表（Achenbach’s child behavior checklist，CBCL）［5］本量表適用于4歲～18歲兒童，由父母評定孩子最近6個月的情況，包括社會能力和行為問題兩方面。社會能力包括活動、社交和學校情況；行為問題共113項，包括退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題、思維問題、注意缺陷、違紀行為、攻擊行為和性問題9個部分，從沒有（0分）到經常有（2分）。分數越高，行為問題越嚴重。該量表具有較高的信度和效度，內部一致性系數為0．89。本研究僅選用行為問題分量表進行車禍后的測評。

1．4 問卷調查 所有問卷均由患兒父母填寫，共3次，分別在患兒入院第10天（T0）、干預后2個月（T1）、干預后6個月（T2）進行。問卷均由研究者本人指導完成，耗時20min～30min。問卷填寫完畢，研究者當場檢查問卷的填寫情況，確保無漏項、重復填寫情況，以保證問卷的有效和完整性。

1．5 統計學方法 采用SPSS18．0軟件包進行統計分析。計數資料進行頻數分析，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示。干預效果的評價采用重復測量方差分析、簡單效應分析及t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 基本情況 本研究共納入符合入組標準的研究對象73例。干預組36例 ，男25例 ，女11例 ；年 齡 （11．82±2．61）歲；創傷嚴重程度得分（9．11±4．65）分；車禍前狀態：乘客8例，騎車16例，步行12例。對照組37例，男24例，女13例；年齡（11．39±2．83）歲；創傷嚴重程度得分（8．97±4．92）分；車禍前狀態：乘客7例，騎車16例，步行14例。兩組患兒性別、年齡、家庭月收入、家庭類型、父母文化程度、醫療費用支付形式、創傷嚴重程度和車禍類型方面比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患兒干預前后抑郁和行為問題比較 兩組患兒住院后第10天、創傷后2個月和6個月的CDI得分、CBCL及其9個維度得分情況見表1。

表1 兩組抑郁及行為問題比較（±s） 分

表1 兩組抑郁及行為問題比較（±s） 分

項目 T0 T1 T2組內（F值）干預組 對照組 干預組 對照組 干預組 對照組 時間 組別×時間 組間（F值）CDI 16．41±4．36 15．55±3．7610．91±3．582） 13．78±3．39 8．32±1．732） 10．91±2．52 40．2192） 4．2581） 6．9302）CBCL總分 52．77±5．21 51．36±5．5143．27±4．242） 49．68±5．2941．45±3．711） 44．95±4．49 38．6112） 7．5032） 11．5722）退縮行為 7．16±1．73 6．72±1．23 5．64±1．591） 6．42±1．07 5．15±1．421） 5．97±1．74 16．2312） 2．7811） 3．2411）軀體主訴 8．09±1．23 8．74±0．96 6．23±1．011） 7．92±1．34 5．07±1．082） 6．87±1．93 5．9832） 4．4902） 3．1121）焦慮抑郁 6．87±2．13 6．67±1．98 5．14±1．722） 6．31±1．15 4．73±1．811） 5．21±1．57 8．6352） 5．5542） 4．5172）社交問題 5．34±1．87 5．42±1．91 4．57±1．391） 5．16±1．73 4．11±1．121） 5．07±1．52 2．1351） 1．171 1．293思維問題 2．43±2．22 2．09±2．08 2．46±1．94 2．13±2．10 2．38±2．01 2．41±2．09 0．769 0．161 0．107注意缺陷 4．52±2．71 4．67±2．54 4．43±2．57 4．69±2．35 4．42±2．83 4．51±2．76 0．237 0．023 0．117違紀行為 4．53±2．16 4．47±2．53 4．42±2．07 4．36±2．15 4．36±2．54 4．38±2．38 2．003 1．292 1．174攻擊行為 16．33±2．64 16．71±2．1313．59±2．152） 15．78±2．3113．09±2．721） 13．99±2．83 8．6312） 5．5542） 4．5192）性問題 0．11±0．42 0．17±0．35 0．23±0．52 0．13±0．36 0．24±0．31 0．14±0．33 0．096 0．021 0．085與對照組同時相點比較，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

經重復測量方差分析，分組因素在患兒抑郁、行為問題總分及其維度退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁和攻擊行為上的主效應均顯著（P＜0．01），表明干預效果的組間差異具有統計學意義（P＜0．01）。時間因素在患兒抑郁和行為問題總分、退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題和攻擊行為上主效應顯著（P＜0．05或P＜0．01），提示時間因素對兩組變量改變的差異具有統計學意義。此外，各因素之間存在交互作用，CDI和CBCL總分的交互作用具有統計學意義（P＜0．05），表明干預因素、時間因素對于兩組的改變同時起作用。各時間點上兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，干預組在干預后2個月、干預后6個月DCI和CBCL總分及其維度退縮行為、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題和攻擊行為上比對照組改善顯著（P＜0．05）。為了進一步探討交互作用各因素間的關系，對各變量因素的各個水平進行簡單效應檢驗，結果如表2所示。

表2顯示，在患兒抑郁和行為問題上，干預前兩組患兒的抑郁和行為問題差異不顯著（P＞0．05）；干預組接受干預2個月和6個月后各指標與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0．05或P＜0．01）；干預組在干預前、干預2個月及6個月時各指標差異具有統計學意義（P＜0．01），提示干預因素對緩解兒童抑郁程度、降低行為問題隨著時間的推移而逐漸增強；對照組在干預前、干預2個月及6個月時差異亦有統計學意義（P＜0．01），表明對照組抑郁程度和行為問題隨著時間的推移也顯著降低。

3 討論

學齡期兒童和青少年正處于生理與心理生長發育的特殊時期，其心理行為易受內、外環境的影響［6］。有研究稱，兒童在車禍創傷后幾個月到數年出現臨床相關的抑郁或焦慮癥狀發生率為15%～25%，存在創傷后應激障礙或創傷后應激癥狀的兒童高達 35%［7，8］。因此，針對車禍后患兒實施簡單有效的心理干預以降低隨后出現的長期存在的創傷后應激癥狀和行為問題至關重要。本研究采用心理干預對車禍后患兒進行早期心理干預并發放宣傳手冊，證實干預后2個月可以降低患兒的抑郁癥狀和行為問題，干預后6個月效果仍然存在。Stallard等［9］對158例7歲～18歲的車禍患兒在事發后1個月進行單次心理干預，內容包括創傷后正常的應激反應癥狀、癥狀的持續時間及緩解癥狀的建議等，結果8個月后無論干預組還是對照組患兒的創傷后應激癥狀、抑郁、焦慮和行為問題均得到顯著改善。與本研究結果不一致，分析原因可能為：①干預時間過晚，患兒事發后1個月可能已經存在創傷后應激障礙，單次心理干預作用甚微；②僅對患兒進行了干預，沒有包括患兒父母，而患兒父母的支持是患兒恢復健康的重要因素［7］；③隨訪時間過長，在事發后8個月進行隨訪，患兒可能經過自身調節也可恢復心理行為健康。本研究應用了適合孩子的方式如玩玩具或畫畫的方式誘導孩子產生創傷事件，描述事發現場，具有強的針對性；并對孩子的父母一同實施干預，方便在患兒恢復過程中父母更有效的提供支持；在干預后的2個月和6個月進行了隨訪，克服了因隨訪時間過長引起的偏倚。因此，對于車禍創傷患兒進行早期心理干預可緩解隨后出現的抑郁及行為問題。

表2 兩組患兒抑郁和行為問題交互作用比較的簡單效應結果

［1］ 馮艷芳，趙素銀，張香云，等．車禍幸存兒童應激相關障礙及影響因素研究［J］．中國全科醫學，2006，9（15）：1258－1260．

［2］ Langeveld NE，Grootenhuis MA．Quality of life in young adult survivors of childhood cancer［J］．Support Care Cancer，2002，10：579－600．

［3］ 張義，黨海紅．創傷后應激障礙社會心理學危險因素［J］．臨床心身疾病雜志，2008，14（2）：186．

［4］ 俞大維，李旭．兒童抑郁量表（CDI）在中國兒童中的初步運用［J］．中國心理衛生雜志，2000，14（4）：225－227．

［5］ 徐韜園．Achenbach兒童行為量表［J］．中國心理衛生雜志，1993（增刊）：54．

［6］ 李智英，呂林華，黃燕梅．認知療法在改善學齡期白血病患兒心理行為中的應用［J］．現代臨床護理，2009，8（10）：13－15．

［7］ Keppel－Benson JM，Olledick TH，Benson MJ．Post－traumatic stress in children following motor vehicle accidents［J］．J Child Psychol Psychiatry，2002，43：203－212．

［8］ Kassam－Adams N，Winston FK．Predicting child PTSD：The relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children［J］．J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2004，43：403－411．

［9］ Stallard P，Velleman R，Salter E，et al．A randomized controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents［J］．J Child Psychol Psychiatry，2006，47：127－134．