直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷價值

郭佳翔　郭安臣　王群

【摘要】 目的：研究直立傾斜試驗（HUTT）對血管迷走性暈厥（VVS）的診斷價值。方法：選擇2012年8月-2014年6月在本院神經內科、心內科門診就診或者住院的不明原因暈厥的患者119例。所有的患者均先進行基礎直立傾斜試驗（BHUT），如果為陰性，則再進行舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗（SNHUT）。結果：（1）BHUT 119例，陽性6例，陽性率5.0%；SNHUT 113例，陽性57例，陽性率50.4%；兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。BHUT和SNHUT陽性率52.9%。（2）發生陽性反應的時間：BHUT為（22.79±12.52）min，SNHUT為舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）陽性反應類型：血管抑制型77.8%（49/63）；心臟抑制型14.3%（9/63）；混合型7.9%（5/63）。（4）陰性反應類型：正常反應87.5%（49/56）；直立體位性心動過速綜合征（POTS）1.8%（1/56）；自主神經功能障礙7.1%（4/56）；直立性低血壓3.6%（2/56）。（5）不良反應：僅有2例患者出現頭痛頭脹不適，但均能完成SNHUT，未出現嚴重不良反應。結論：HUTT對VVS具有較好的診斷價值，SNHUT能提高VVS診斷的敏感性。

【關鍵詞】 直立傾斜試驗； 血管迷走性暈厥； 硝酸甘油

暈厥是指由于突然發生的全腦灌注不足所致的短暫性意識喪失狀態，發作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，持續數秒至數分鐘，能自行恢復意識[1]。臨床上暈厥分為3大類，即反射性暈厥、心源性暈厥和體位性低血壓性暈厥。血管迷走性暈厥（Vasovagal syncope，VVS）是指各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張以及心率減慢，結果造成血壓降低、腦部低灌注而缺氧，表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征。VVS是反射性暈厥中的一種，但其占所有暈厥原因的60%，各個年齡段均可發病。正確地診斷VVS對于暈厥的診治至關重要。1986年學者Kenny首次在臨床上應用直立傾斜試驗（head-up tilt table，HUTT）診治VVS患者，1994年Raviele首次應用硝酸甘油誘發的HUTT診斷VVS[2]。根據是否用藥物誘發，HUTT包括基礎直立傾斜試驗（basic head-up tilt table，BHUT）和舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗（sublingual nitroglycerin head-up tilt table，SNHUT）2個階段。本文將討論HUTT在暈厥患者中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2014年6月在本院神經內科、心內科門診就診或者住院的不明原因暈厥的患者119例，其中男63例，女56例，平均年齡（48±16）歲。詳細詢問病史、體格檢查、血常規、血液生化、標準12導聯心電圖、動態心電圖、X線胸片、超聲心動圖、經顱多普勒超聲等檢查，并對有相應臨床指征的患者進行腦電圖、頭CT檢查，未查出明確器質性心臟病和導致暈厥的原因，行HUTT檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 BHUT 所有患者試驗前3 d停用任何影響自主神經的藥物，試驗前需禁食4 h以上，在環境安靜、光線暗淡、室溫適宜房間內進行檢查。采用美國通用公司DASH 1800多功能心電監護儀監測Ⅱ導心電圖和右上肢血壓。患者先仰臥于帶有角度標志的電動傾斜床上，該傾斜床有腳踏板、護欄，傾斜前用約束帶固定患者胸腹部和膝部。備以除顫儀及搶救車。仰臥位記錄基礎血壓、心率、心電圖，受試者安靜狀態下連接好血壓心電監測后，平臥于傾斜床上至少10 min，常規測血壓心率后將床傾斜至70°，每間隔2.5分鐘測血壓和心率1次并記錄，如出現陽性反應，迅速將傾斜床放平，終止試驗；如果無陽性反應，傾斜持續25 min結束。

1.2.2 SNHUT 對BHUT陰性的患者，繼續將傾斜床保持在70°傾斜角度，給予患者舌下含服硝酸甘油0.25 mg，仍每間隔2.5分鐘測血壓和心率1次并記錄，直至出現陽性反應終止試驗，若持續20 min未出現陽性反應則為陰性。

1.3 陽性標準 指出現暈厥或接近暈厥癥狀且伴有血壓下降和/或心率減慢。接近暈厥是指出現面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑蒙、聽力減退、反應遲鈍、但無意識喪失。血壓下降標準：收縮壓≤80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≤50 mm Hg或平均動脈壓下降≥25%。心率減慢標準：竇性心動過緩（<50次/min），或竇性停搏代以交界性逸搏心律，或一過性二度及以上房室傳導阻滯，或長達3 s以上的心臟停搏[3]。

1.4 陽性反應類型 根據試驗的血壓和心率變化情況，陽性反應類型分為以下3類：（1）心臟抑制型：以心率明顯下降為特征，呈現心動過緩，而收縮壓輕度升高或輕度下降；（2）血管抑制型：以血壓明顯下降為特征，而心率增快或輕度減慢；（3）混合型：血壓和心率均明顯下降。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗結果 BHUT 119例，陽性6例，陽性率5.0%；SNHUT 113例，陽性57例，陽性率50.4%；兩者陽性率比較差異有統計學意義（P<0.05）。BHUT和SNHUT陽性率52.9%。所有出現陽性反應的患者在將傾斜床放平后，患者臨床癥狀都得到明顯緩解，并且血壓和心率恢復到正常狀態。

2.2 陽性反應發生的時間 BHUT為（22.79±12.52）min，

SNHUT為舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 陽性反應類型 BHUT和SNHUT陽性共63例，其中血管抑制型77.8%（49/63）；心臟抑制型14.3%（9/63）；混合型7.9%（5/63）。

2.4 陰性反應類型 陰性患者共56例，其中正常反應87.5%（49/56）；直立體位性心動過速綜合征（POTS）1.8%（1/56）；自主神經功能障礙7.1%（4/56）；直立性低血壓3.6%（2/56）。

2.5 不良反應 所有接受SNHUT檢查的僅有2例患者出現輕到中度頭痛頭脹不適，但可忍受，并堅持完成了SNHUT檢查，未發生嚴重不良反應。

3 討論

當人由臥位變為立位時，機體將有300～800 mL血液重新分布，其中大多數血液轉移到下肢容量血管內，心臟前負荷降低將引起心臟輸出量減少、血壓下降。繼而位于主動脈弓和頸動脈竇上的壓力感受器通過心血管中樞作用于交感神經，從而引起心率增快，周圍血管收縮，外周血管阻力增大，維持血壓穩定。所以正常人HUTT反應為心率增加10～15次/min，舒張壓增加10 mm Hg，收縮壓基本不變[4]。大多數情況下，VVS發生在對站立位時血液重新分布的過度反應。HUTT模擬人長久站立時情景，通過體位改變再現血管迷走性暈厥的發作。在HUTT檢查中，這些患者相比較正常人，心肌收縮能力過強。由于心室過度收縮，主要位于左室下后壁的機械感受器被激活，神經沖動經C纖維傳遞到迷走神經中樞，導致迷走神經活性反而增強（即Bezold-Jarish反射），反饋抑制交感神經，從而使心率減慢，外周血管擴張，血壓下降，腦血流量降低而出現暈厥癥狀。HUTT的適應證包括主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄、一次暈厥發作但患者從事高危職業、雖病因已明確但尚不能排除VVS時、運動誘發或與運動相伴的暈厥。禁忌證包括主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄、重度二尖瓣狹窄、冠狀動脈近端嚴重狹窄、嚴重腦血管疾病、惡性心律失常，故在臨床上行HUTT前需完善超聲心動圖和心電圖（或Holter）檢查以除外相關的禁忌證。

本研究可以看出，BHUT陽性率僅為5.0%；而在SNHUT中陽性率提高到50.4%，可見SNHUT顯著地提高了VVS的檢出率。暈厥前最常出現的癥狀是面色蒼白、惡心、出汗。目前藥物誘發的HUTT主要包括SNHUT和靜脈注射異丙腎上腺素HUTT。硝酸甘油作用于血管一氧化氮受體，異丙腎上腺素是腎上腺素能受體激動劑，這兩種藥物都能舒張外周血管，通過激活心臟機械感受器最終出現暈厥癥狀。在一項研究中，顯示SNHUT與異丙腎上腺素HUTT診斷VVS敏感性分別為61.9%、58.3%，特異性分別為96.7%、100%，兩者相比無統計學意義差異；兩種方法具有高度的一致性（Kappa=0.932）。但SNHUT時間明顯少于異丙腎上腺素HUTT，且不良反應少，故目前HUTT多采用SNHUT[5]。本研究中采用的也是SNHUT方案。此外單純延長BHUT檢查時間到40～45 min，敏感性也僅提高到35%[6]。

本研究顯示HUTT中，BHUT與SNHUT出現陽性反應的時間分別為（22.79±12.52）min、舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min。這與劉的研究結果相似，在SNHUT中22.5 min陽性反應達到最高，93%的陽性反應發生在傾斜位10～25 min內；在SNHUT中10 min陽性反應達到最高，96.1%的陽性反應發生在舌下含服硝酸甘油15 min內[7]。在本研究中，BHUT時間為25 min，SNHUT時間為20 min，再延長檢查時間并不能顯著提高陽性率。HUTT陽性反應中以血管抑制型最常見。HUTT陽性反應時，常見的心律失常為竇性停搏、竇性心動過緩和交界區逸搏心律，其中竇性停搏的發生無年齡性別和試驗方法的差別，行HUTT中需提高警惕，部分患者恢復竇性時間長，甚至需用胸外心臟按壓、注射藥物等搶救措施[8]。

HUTT中，除了可以查出VVS外，還可出現以下異常反應：（1）直立性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome ，POTS）是一種與體位有明確關系的竇性心動過速，指體位變為直立時心率增加大于30次/min（或最高心率達120次/min），血壓下降小于20/10 mm Hg。該病也可出現先兆暈厥、頭暈、不能耐受運動等癥狀。POTS患者對體位變化反應異常敏感，可用HUTT對其進行評價。（2）自主神經功能障礙表現為HUTT中收縮壓和舒張壓持續降低，而心率無明顯增加，導致意識喪失，多伴有多汗、便秘等自主神經紊亂的表現；（3）直立性低血壓站立3 min后血壓較臥位時下降20/10 mm Hg。在神經內科門診和病房暈厥患者中，因神經系統受累，也常出現自主神經功能障礙和直立性低血壓表現，臨床中需注意識別。

直立傾斜試驗是耗時的，研究者Macedo將60例暈厥患者隨機分為兩組，組1和組2，每組各30例。組1先行20 min基礎直立傾斜試驗，如為陰性，再行25 min舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗；組2直接行25 min舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗。研究結果顯示，組1直立傾斜試驗陽性率為73%，組2為70%，兩組間無顯著差異（P=0.77）；組1的敏感性為73.3%、特異性53.3%，組2的敏感性為70.0%、特異性76.7%，兩組間無顯著差異（P=0.24）；而組1陽性反應發生的時間平均為（30±7.5）min，而組2為（13.2±6.4）min，兩組間有顯著差異（P<0.001）。在檢查時間耐受性上，組1中75%的受試者認為檢查時間太長，而組2中僅有35%的受試者認為檢查時間太長[9]。可見不經基礎直立傾斜試驗階段，直接行藥物激發直立傾斜試驗，診斷準確性上無明顯差異，但大大縮短了患者的檢查時間，提高了患者的檢查舒適度，也可節約了醫務人員工作時間，提高工作效率。以后可進一步進行該方面的研究。

在HUTT重復性上，對48例不明原因暈厥的患者在間隔1～28 d后復查HUTT，顯示陽性重復率為79%，陰性重復率為83%，總體重復率為77%；另第一次行HUTT從檢查開始到出現暈厥癥狀平均時間為（43±14）min，第2次為（44±12）min，兩者間無明顯差別。可見HUTT重復性較好，說明該檢查結果穩定、可靠[10]。在另外一項研究中，顯示第2次行HUTT檢查有10%VVS患者的HUTT反應類型發生轉變，受患者的自主神經功能狀態、耐受性和干預治療辦法影響。常見的類型轉變為血管抑制型和心臟抑制型轉變為混合型，混合型轉變為血管抑制型或心臟抑制型[11]。

HUTT可以幫助臨床診斷，鑒別一過性意識喪失是暈厥還是癲癇。西班牙學者曾對9例根據相關的臨床癥狀和腦電圖結果診斷為癲癇并且已接受抗癲癇藥物治療的患者，在詳細詢問病史后，臨床癥狀更像是暈厥，遂對這9例患者行HUTT檢查，均為陽性，并且誘發出的癥狀類似于平素發作時的癥狀[12]。可見沒有充分的詢問病史，過度解釋腦電圖結果，可能造成誤診，而HUTT可以幫助鑒別一過性意識喪失暈厥還是癲癇。我國胡連新也采用HUTT檢查鑒別兒童暈厥原因[13]。暈厥臨床表現有時甚復雜，可以為急性心肌梗死的首發癥狀；干擾素也可導致暈厥[14-15]。

本研究中，有2例患者舌下含服硝酸甘油后出現頭痛頭脹不適。直立傾斜試驗目前廣泛應用于暈厥患者的病因檢查，在大多數情況下是安全的，但檢查時仍需提高警惕，防止不良事件發生。文獻報道1例37歲女性行HUTT檢查，在含服硝酸甘油3 min后出現低血壓和心動過緩，隨之心臟停搏。遂立即終止試驗，并靜脈注射阿托品。在長達30 s的心臟停搏后，恢復竇性心律[16]。因此做直立傾斜試驗時，醫生應該嚴密觀察患者的癥狀和心電監測情況，如為陽性反應，應及時放平傾斜床，并且行HUTT時準備好除顫儀和搶救車以備搶救。

綜上所述，HUTT是有效的VVS檢查方法，SNHUT比BHUT能提高VVS診斷的敏感性。

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（收稿日期：2014-07-23） （本文編輯：蔡元元）