14例腰椎內固定術后感染的診療體會*

解仿 熊龍

隨著椎弓根螺釘內固定技術在縣級醫院的普及和脊柱內固定材料的迅猛發展，脊柱外科手術人數逐年增長，如何預防、及早處理其并發癥成為關注的焦點。脊柱內固定術后出現深部感染是一種嚴重的并發癥，處理比較困難。本組回顧性分析2002-2012年10年間診治的臨床病例14例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者中男10例，女4例；年齡45～78歲，平均60歲；早期感染8例，遲發性感染6例；腰椎滑脫6例，椎管狹窄2例，椎間盤突出2例，腰椎骨折4例。

1.2 臨床表現 8例早期感染患者大多表現為術后1周左右訴腰背部疼痛，切口皮膚出現持續性跳痛、刺痛，伴有發熱，一般體溫大于38 ℃。8例中有6例出現乏力、納差等全身不適癥狀。切口區域皮溫升高、局部紅腫，先后出現滲液、局部開裂。本組中有2例術后5～10 d患肢疼痛加重，表現為其他原因不能解釋的劇烈神經根性疼痛；ESR和C-反應蛋白均升高，但體溫、血象正常，MRI未見神經根壓迫和明顯液性暗區，考慮細菌低毒性感染，經聯合使用敏感抗菌素后癥狀消失。6例遲發性感染患者大多在術后1年左右才有臨床表現，一般情況可，無乏力、納差、發熱等全身癥狀，表現為無明顯誘因出現切口部位隱痛不適，逐漸出現切口裂開流膿，有的形成竇道，遷延不愈。6例中有1例無臨床癥狀，為返院取內固定物時，術中發現釘道松動，釘道內有膿性物質，取出后愈合。

1.3 輔助檢查 早期感染患者：實驗室檢查：一般白細胞計數升高為（10～26）×109/L，中性分類70%～90%；ESR升高為45～112 mm/h，平均73.15 mm/h。C-反應蛋白：40～120 mg/dL，平均75 mg/dL。X線攝片提示：腰椎內固定術后，未見骨質破壞、無內固定物斷裂、松動、脫出。遲發性感染患者：實驗室檢查：一般白細胞計數正常，多為（5.10～8.15）×109/L，中性分類50%～70%。6例ESR升高為25～63 mm/h，平均平均值為41.16 mm/h。C-反應蛋白：30～75 mg/dL，平均55 mg/dL。X線攝片提示：6例骨折均已愈合，內固定物無斷裂；1例椎弓根螺釘松動。B超：14例中8例可見明顯液性暗區。MRI：8例中7例T2像高信號，1例信號表現無明顯高或減低。穿刺液、分泌物細菌培養：14例中8例陽性。4例金黃色葡萄球菌，1例為大腸埃希菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜麥芽寡養單胞菌，1例陰溝腸桿菌。

1.4 臨床表現與相關檢查 本組14例患者出現如下臨床表現或相關檢查異常：（1）腰背部疼痛：14例均出現；（2）腦膜刺激征：5例；（3）體溫：7例異常，低熱5例，高熱2例；（4）皮膚出現破潰口：4例；（5）血常規異常：10例；（6）MRI：7例異常，3例正常，4例未查；（7）B超：8例有液性暗區，2例未查，2例正常；（8）ESR：12例升高，2例未查；（9）CRP：12例升高，2例未查；（10）細菌培養陽性：8例。

1.5 治療方法 深部感染的診斷明確后，根據患者的具體病情，采取下列治療方法：（1）10例立即行清創手術，使用敏感抗菌素加置管沖洗引流；（2）2例敏感抗菌素加穿刺置管引流；（3）2例考慮低毒感染患者聯合應用廣譜抗菌素非手術治療。

清創手術經后路原切口進入，暴露內固定物，根據破潰口、膿液積聚、壞死的生物偽膜等線索尋找感染灶，重點清除椎弓根螺釘、椎體間隙、椎管周圍壞死感染灶和炎性肉芽組織，對病灶進行持續灌洗引流或VSD負壓引流。對8例早期感染患者均保留內固定裝置，但拆除部分內固定物如螺帽、連接桿等，清洗后使用快速高壓滅菌再重新安裝，恢復內固定系統的穩定性。

2 結果

14例患者均有腰背疼痛局部壓痛及其他原因不能解釋的根性疼痛；出現腦膜刺激征5例，體溫、血象正常或輕微升高8例；14例患者血沉、C-反應蛋白均高；8例行MRI檢查者中7例T2像高信號，1例信號表現無明顯高或減低；10例經B超檢查患者中8例可見明顯液性暗區；穿刺獲液者8例；術區破潰4例；培養陽性8例。14例患者治愈11例，好轉2例，死亡1例。12例獲得隨訪，隨訪時間1～8年， 平均5.16年。8例早期深部感染均未取出內固定物，隨訪1年，術后感染未見復發，骨折均愈合，內固定物無斷裂或松動。遲發性感染患者切口與竇道均愈合，腰痛減輕或消失。

3 討論

3.1 深部感染的早期診斷 腰椎內固定術后感染是嚴重的并發癥，雖然發生率不高，文獻[1]報道發生率為0.7%～12%。但是，脊柱術后感染后果嚴重，一旦發生處理困難，需高度重視，做到早期診斷，早期治療[2]。本文指導作者對302例胸腰椎疾病患者應用椎弓根螺釘內固定技術治療，其中深部感染發生6例（約2%），收治8例院外腰椎術后深部感染患者。本組8例出現早期感染，術后癥狀出現時間為5～21 d，平均11 d。6例患者遲發性感染，術后癥狀出現時間為9～13個月，平均12個月。

臨床上，雖然脊柱內固定術后早期感染的臨床表現與局部組織的炎癥反應不易鑒別，但如果患者出現明顯的腰背部疼痛及其他原因不能解釋的根性疼痛，應想到感染可能。因腰背部肌肉豐厚，位置深，切口裂開或滲出晚，術區紅腫不明顯，但患者往往有平躺腰背不適。而此時患者即使體溫血象正常仍不能排除腰椎內固定術后低毒性感染。Bible等[3]認為，反映炎癥的一些指標比如血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC） 以及體溫（BT），其中最為敏感的指標是CRP，CRP的升高具有重要診斷價值。因此，血沉、C-反應蛋白雖不是特異指標但是簡單有效，如正常則感染可能性很小。同時，要仔細查體，特別對于術中腦脊液漏者，如發生深部感染可致中樞神經系統感染，后果嚴重。這些患者如術后神經系統查體出現腦膜刺激癥陽性者，應高度懷疑感染，及早處理。

綜上所述，本文歸納如下觀察內容，希望有助于及早做出腰椎術后早期深部感染的診斷：（1）臨床表現：患者訴腰背部疼痛，切口皮膚出現持續性跳痛、刺痛，伴有發熱等全身癥狀；或有其他原因不能解釋的患肢神經根性疼痛；（2）查體：切口皮溫升高、紅腫、局部壓痛，出現滲液、局部裂開；（3）實驗室檢查：血常規、血沉、C-反應蛋白等指標升高；術后拔除的引流管末端細菌培養陽性；（4）切口區域影像學檢查：B超發現有明顯液性暗區；MRI檢查發現T2像高信號；（5）局部有創穿刺抽出膿性液體，穿刺液涂片細胞計數及組織標本細菌培養是確定感染的最可靠方式[4]。

3.2 早期深部感染的治療 早期深部感染，據報道，一般為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等毒力較強的細菌。常見的治療措施有：（1）敏感抗菌素的使用；（2）清創；（3）置管持續沖洗引流；（4）VSD持續負壓引流等。

3.2.1 敏感抗菌素的使用 發現深部感染后，常規取創面分泌物或術中膿液做細菌培養和藥敏試驗。田耕等[5]認為，由于術后常規應用抗生素，無論是傷口分泌物還是感染傷口深部組織，其培養陽性率并不是很高。同時，屈偉俊等[6]報道，脊柱手術后切口感染患者金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌占前3位。因此，可以先根據臨床經驗使用廣譜抗菌素，再根據藥敏結果調換成敏感抗生素。本組2例考慮低毒感染患者聯合應用敏感抗菌素達到臨床治愈的效果。

3.2.2 徹底清創是手術治療早期深部感染的基礎也是重點 清創過程中根據破潰口、膿液積聚、壞死的生物偽膜等線索尋找感染灶，重點清除椎弓根螺釘、椎體間隙、椎管周圍感染壞死灶和炎性肉芽組織，不留死腔。徹底清除病灶后，反復用雙氧水、稀釋絡合碘浸泡、生理鹽水沖洗創面。

3.2.3 置管沖洗引流要保證通暢和有效 Dipaola等[7]報道，術后早期擴創聯合持續灌洗引流能有效治療腰椎術后感染。因此，在清創結束后，在病灶的兩側分別放置沖洗管和引流管，管徑要粗，術后保持引流管通暢，不被血塊等堵塞，姚建[8]報道，灌洗引流管堵塞時，輕輕旋轉或者上下滑動，即可解除堵塞。沖洗量根據具體情況調節，原則上沖洗初期液體要成線，癥狀好轉后，可以控制沖洗液總量。置管沖洗常規持續10～14 d至引流液清亮，在臨床癥狀消失、體溫正常、連續3次血常規、血沉、C-反應蛋白指標正常、細菌培養陰性時可以拔管。

3.2.4 VSD負壓引流的關鍵是保證密封性，維持負壓吸引 孔德明等[9]認為閉合沖洗裝置引流及常規引流管引流存在沖洗不徹底，容易遺留死腔，很容易被堵塞而導致引流不暢，紗布易被沖洗液浸濕，導致污染和再感染等缺點。商衛林等[10]將VSD技術用于腰椎后路減壓椎間植骨融合內固定術，術后傷口深部感染的16例患者的治療，經過1～3次VSD術，傷口均予二期閉合，術后傷口愈合良好。

本組4例采用VSD負壓引流技術，術中依據感染區域大小和創面的深淺選擇1～2塊VSD負壓引流材料，適當修剪邊緣，讓VSD敷料能充分填塞創面，不留死腔，用薄膜封閉創面，持續負壓吸引，每日檢查VSD負壓引流密封性。1周后檢查切口，觀察創面情況，如組織生長良好，色澤紅潤、無污物，擇期閉合創面。如創面感染較重，需多次使用VSD敷料。適用于創面感染輕、經濟條件好的患者。

3.2.5 穿刺置管引流值得探討 早期感染患者明確診斷后，一般認為應該馬上清創手術，但筆者對于2例B超發現有明顯液性暗區的患者使用敏感抗菌素+穿刺置管負壓引流后，癥狀消失，值得臨床上探討。但是，由于本組病例有限，其療效還需要進一步觀察。

3.3 深部感染后脊柱內固定物是否必須取出 深部感染行清創術時，脊柱內固定物是否一定要取出，對于遲發性感染患者，因為植骨已融合，脊柱的穩定性得到重建，清創時取出內固定物，利于控制感染，對此沒有異議。對于早期感染患者，因為植骨未融合，取出內固定物后將有可能引起脊柱不穩、神經癥狀加重，對此爭議較多。傳統的觀點考慮取出內固定物，可以徹底清除病灶，使用持續沖洗引流或敞開創面換藥，有利于嚴重感染的控制，尤其是感染波及椎間隙。但是，近年來，陳飛等[11]認為，不要輕易地取出內固定物，只有在反復清創無效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無效的情況下，才考慮取出內固定。Trampuz等[12]認為深部傷口感染臨床癥狀持續時間短于3周，內固定物穩定，軟組織情況好，有敏感的抗生素的早期感染者，適于行保留內固定物的單純清創術。田耘等[5]認為內固定物取出并不是傷口愈合之必要條件。本組8例早期感染患者均保留內固定裝置，但術中拆除部分內固定物如螺帽、連接桿等，清洗后使用快速高壓滅菌后再重新安裝，恢復內固定系統的穩定性。術后根據藥敏結果使用敏感抗菌素，進行有效置管沖洗或負壓吸引引流，取得較好效果。因此，筆者認為早期深部感染取出內固定物不是必要條件，敏感抗菌素加清創有效引流是治療手段。

3.4 深部感染的預防措施 腰椎內固定手術后出現深部感染， 治療困難，醫療費用高，未及時發現，及時處理可能會出現患者癱瘓、死亡，本組14例中有1例老年患者死亡。因此，預防深部感染非常重要。范永貴等[13]認為，感染的發生可能與患者健康狀態及手術操作兩方面有關。在圍手術期可以采取如下針對措施：（1）術前加強對慢性基礎病的治療，如合理控制糖尿病患者的血糖，空腹血糖維持在7～8 mmol/L；糾正貧血和低蛋白血癥，保持血漿白蛋白在35 g/L以上等。（2）術前半小時，使用一次抗菌素，如經驗用藥：美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢吡肟、氨曲南等[14]。當手術時間超過3 h或術中出血超過1500 mL，術中追加一次抗菌素；術后，按常規使用抗菌素。（3）術中遵循無菌操作原則，手術操作踐行微創理念。楊麗娜[15]認為，大部分的外科傷口感染是在手術室獲得的。因此，要愛護術野組織，注意閉合內固定物與椎旁肌間的死腔，放置雙管引流。（4）術后保持引流管通暢，拔除引流管時，引流管末端送細菌培養。（5）提高對深部感染的認識。如患者出現腰背部疼痛及其他原因不能解釋的根性疼痛，應想到感染可能。

[1]范萍，刁紅霞，張琳，等.脊柱術后圍手術期內切口感染因素回顧性分析與防護措施[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（11）：2240-2241.

[2] Lee J H，Lee J H，Kim J B，et al.Normal range of the inflammation related laboratory findings and predictors of the postoperative infection in spinal posterior fusion surgery[J].Clin Orthop Surg，2012，4（4）：269-277.

[3] Bible J E，Biswas D，Devin C J.Postoperative infections of the spine[J].Am J Orthop （Belle Mead NJ），2011，40（12）：264-271.

[4]馮英強，李景華.全髖關節置換術后感染的翻修治療[J].中國醫學創新，2012，9（17）：107-108.

[5]田耘，陳仲強，周方，等.脊柱術后傷口深部感染的處理[J].中華外科雜志，2005，43（4）：229-231.

[6]屈偉俊，孫建軍，李躍紅，等.脊柱手術切口感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].現代實用醫學，2012，24（11）：1225-1226.

[7] Dipaola C P，Saravanja D D，Boriani L.Postoperative infection treatment score for the spine （PITSS）： construction and validation of a predictive model to define need for single versus multiple irrigation and debridement for spinal surgical site infection[J].Spine J，2012，12（3）：218-230.

[8]姚建.病灶清除加閉式灌洗術治療脛骨術后感染23例[J].中國醫學創新，2010，7（34）：175-176.

[9]孔德明，銀曉勇，張磊.高負壓封閉引流技術在脊柱術后感染中的應用[J].實用骨科雜志，2009，15（8）：603-604.

[10]商衛林，卜國云，任東風，等.腰椎后路減壓椎間植骨融合內固定術后傷口感染的VSD治療[J].中華臨床醫師雜志，2010，4（12）：2588-2590.

[11]陳飛，呂國華，康意軍，等.胸腰椎后路內固定術后深部感染的治療[J].中華外科雜志，2005，20（43）：1325-1327.

[12] Trampuz A，Widmer A F.Infections associated with orthopedic implants[J].Curr Opin Infect Dis，2006，19（5）：349-356.

[13]范永貴，馬迅，趙斌，等.腰椎椎弓根系統內固定術后早期傷口深部感染的處理[J].中國醫療前沿，2010，5（16）：45-96.

[14]黃永嬋，蘇如葵，車紅英，等.手術切口感染病原菌分布及藥物敏感性研究[J].中國醫學創新，2012，9（18）：101-103.

[15]楊麗娜.醫院手術感染的預防[J].中外醫學研究，2011，9（29）：142-143.