苯丙胺類物質濫用危害及相關干預措施

杜江+++趙敏

摘 要 苯丙胺類物質以損害認知功能為主，使用者主要表現為幻覺、妄想、記憶力下降等精神癥狀和認知功能障礙，并且在上述精神癥狀影響下可能出現一系列的沖動、傷人及自傷行為。本文就苯丙胺類物質在我國的濫用趨勢、作用機制、相關危害、治療和干預措施進行介紹，以提高公眾對其認識，降低苯丙胺類物質濫用對患者自身和社會的危害。

關鍵詞 苯丙胺 藥物濫用 干預措施

中圖分類號：R971+.7/R595.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）22-0007-03

毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人成癮的麻醉藥品和精神藥品。毒品種類繁多，范圍較廣，分類方法也不盡相同。通常根據毒品來源不同，將其分為天然毒品、半合成毒品和合成毒品。天然毒品主要是指直接從原植物中提取的毒品（如鴉片）。半合成毒品是指天然毒品與化學物質合成而得，包括嗎啡、海洛因。合成毒品則是完全由化學物質合成的毒品（如冰毒）。隨著我國禁毒工作的全面展開，傳統毒品濫用的趨勢已逐漸得到控制，而以苯丙胺類物質為主的合成毒品濫用卻呈逐漸蔓延的趨勢。與傳統毒品相比，合成毒品由于其認知功能損害明顯，因此具有更大的社會危害性。由于苯丙胺類物質濫用在我國出現較晚，導致多數人對其作用機制、相關危害及治療措施缺乏了解，最終延誤治療，給患者自身和社會帶來極大危害。針對此現狀，本文就苯丙胺類物質在我國的濫用趨勢、作用機制、相關危害、治療和干預措施進行介紹，以提高公眾對其認識，降低苯丙胺類物質濫用對患者自身和社會的危害。

苯丙胺類物質的歷史和濫用趨勢

苯丙胺是苯丙胺類興奮劑的代表藥物，系麻黃素（phedrine）類似物。1887年德國化學家Edeleano首次合成了麻黃素的類似物苯丙胺，后來逐漸用于臨床治療鼻黏膜充血、鼻塞以及急性乙醇中毒、嗜睡癥、抑郁癥、肥胖癥、兒童注意缺陷障礙等，但當時并未關注其濫用及依賴問題。第二次世界大戰期間，苯丙胺類物質開始廣泛用于戰爭中以減少士兵的疲勞感、提高戰斗力。戰爭結束后，大量苯丙胺從軍隊流入民間，導致苯丙胺類物質在日本民眾中的濫用。20世紀60年代，苯丙胺類物質開始在北美地區流行，造成一系列不良后果。據聯合國毒品與犯罪問題辦事處（UNODC）發布的《2010世界毒品報告》[1]顯示，目前全球約有4 000萬人濫用苯丙胺類興奮劑，僅次于大麻濫用，濫用人群更趨低齡化、女性化，許多學生、公司白領等開始使用甲基苯丙胺。因此，苯丙胺類物質濫用成為亟待解決的又一嚴重問題。據2012年世界毒品報告，苯丙胺類興奮劑（主要是甲基苯丙胺、苯丙胺）已經成為繼大麻之后世界第二流行毒品，其在2010年的年度流行率達0.3%～1.2%[2]。在中國，登記在冊的毒品使用者數量逐年增加，并且合成毒品使用者（主要是冰毒、搖頭丸、K粉）占吸毒人群的比例由2008年的19%增至2010的28%[3]。

苯丙胺類物質的病理生理機制

苯丙胺類物質具有強烈的中樞神經興奮作用和致欣快作用，研究表明該類物質主要作用于兒茶酚胺神經細胞的突觸前膜，通過促進突觸前膜內神經遞質（如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）的釋放、阻止遞質再攝取、抑制單胺氧化酶活性而間接發揮藥理或毒性作用[4]。

苯丙胺類物質進入血液后，20%～25%與蛋白質結合，在生物體內的代謝方式主要是苯環的β羥基化、側鏈的氫氧化、N-脫烷基化以及水解脫氨基化，其在不同種屬動物中的代謝具有明顯差異。在人類，以甲基苯丙胺為例，主要代謝途徑是羥基化和N-去甲基化，在體內主要經肝臟代謝，約20%經N-去甲基化反應生成苯丙胺和麻黃素衍生物。有研究表明，約10%的個體由于體內肝酶CYP2D6缺乏，使藥物在體內代謝減慢，導致急性中毒。苯丙胺類興奮劑的清除主要通過原形排泄和生物轉化代謝兩種方式，絕大部分苯丙胺類興奮劑及其代謝產物由腎臟排泄。苯丙胺與甲基苯丙胺可于服用后20 min內在尿中出現，改變尿液酸堿度可能會影響其排泄速度和原型藥的排出量。平時針對苯丙胺類興奮劑濫用者進行尿液檢測時，主要分析物為排泄的藥物原型。通常情況下，2～3 d后尿中藥物濃度幾乎難以檢測到，故需引起臨床醫務人員的注意。

苯丙胺類物質戒斷及中毒的臨床表現

苯丙胺類物質的戒斷癥狀與使用方式和使用頻率相關，多數人對于苯丙胺類物質有錯誤認識，認為該類物質不易成癮。事實上，有部分個體在第一次嘗試使用后就可以體會到欣快感，使用數天后出現強迫性的覓藥行為。停用后的戒斷癥狀主要以精神和行為問題為主，而軀體反應相對較弱，主要癥狀為焦慮、全身倦怠感、情緒低落或抑郁、失眠或睡眠增多、精神運動性遲滯、激越等，快感缺失是苯丙胺類興奮劑戒斷的核心癥狀[5-6]。從病情發展趨勢來看，戒斷癥狀可以分為早、中、晚三個階段。

早期戒斷階段

早期戒斷階段（early withdrawal phase）又稱“崩潰階段”，通常在停用濫用藥物后出現，與藥物濫用導致的相關神經遞質耗竭有關，此階段又被進一步分為三個時期。早期“崩潰階段”主要表現為抑郁、焦慮不安、筋疲力盡和強烈的藥物渴求感，這種狀態一般發生在娛樂集會結束時。隨后進入中期“崩潰階段”，主要表現為對藥物的強烈渴求，對藥物的渴求替代了疲乏、抑郁等癥狀，此時濫用者可能用飲酒、苯二氮?類鎮靜催眠藥或阿片類物質幫助睡眠。晚期“崩潰階段”主要表現為極度困倦和呈嗜睡狀態，此期常伴食欲亢進。

中期戒斷階段

在“崩潰階段”后，如果濫用者保持戒斷狀態，未繼續使用成癮藥物，便進入與苯丙胺類興奮劑藥理作用相反的中期戒斷階段（intermedial withdrawal phase），主要表現為對周圍事物喪失興趣、快感缺失等，這些癥狀在“崩潰階段”后12～96 h最為嚴重，濫用者這時很容易重新進入新一輪藥物濫用循環，再次濫用藥物。

晚期戒斷階段

晚期戒斷階段（late withdrawal phase）指戒斷癥狀逐步衰減，此時可出現短暫的藥物渴求及其他條件反應，如果此期能夠保持操守不再使用，復吸的可能性會顯著降低。

一次大劑量濫用苯丙胺類物質可導致急性中毒，可表現為意識障礙、譫妄、精神運動性興奮。軀體表現主要為交感神經系統興奮癥狀，如血壓升高、脈搏加快或減慢、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、口渴、發熱、瞳孔擴大、睡眠障礙等；行為方面主要表現為興奮話多、易激越、沖動、自我感覺良好、刻板動作等。部分濫用者可出現咬牙、共濟失調，嚴重者出現心律失常、驚厥、循環衰竭、出血或凝血功能障礙、昏迷甚至死亡。

長期大量濫用苯丙胺類物質可以對神經系統造成損害，包括破壞多巴胺神經末梢及腎上腺素能神經元，因此長期濫用者常會出現肌腱反射亢進、運動困難和步態不穩等，此外還可導致厭食和長期消耗，體重下降是長期濫用者的一個明顯標志。長期濫用苯丙胺類物質還對精神活動造成影響，典型的慢性中毒癥狀有幻覺、偏執意念、妄想，伴有注意力和記憶力下降等認知功能障礙。此外，長期濫用者還可見磨牙動作、口腔黏膜損傷和潰瘍、較多軀體不適主訴等。

苯丙胺類物質所致精神障礙

苯丙胺類物質的神經毒性作用及對中樞神經系統的損害，可影響心理及精神狀態。長期濫用或突然增大苯丙胺類興奮劑使用劑量很容易導致精神障礙，主要表現為意識清晰狀態下出現幻覺（以幻聽多見）、妄想（被害妄想、關系妄想多見）等感知、思維障礙。由于患者對癥狀缺乏自知力，在精神癥狀的影響下可出現明顯的攻擊行為，睡眠剝奪也使精神癥狀進一步惡化。

苯丙胺類物質所致精神障礙中的大部分陽性癥狀與精神分裂癥的臨床表現很難從癥狀上鑒別，需要考慮病史、治療后隨訪才能作出診斷。苯丙胺類物質所致精神障礙一般病程較短，通過治療，大部分患者的精神癥狀在10 d內逐漸緩解消失，大約1/3的患者精神癥狀持續時間超過1個月，將近1/3的患者精神癥狀持續時間超過3個月。對于精神癥狀長期持續存在者，究竟屬于苯丙胺類物質誘發的精神分裂癥還是由苯丙胺類物質造成的持久損害表現所致，目前觀點不一。

苯丙胺類物質濫用（依賴）的診斷及治療

苯丙胺類物質濫用（依賴）的診斷需結合藥物濫用史、臨床檢查和實驗室檢查進行綜合判斷，必要時需經尿液或血液確診。目前，常用的臨床診斷標準包括中國精神障礙診斷標準（CCMD-3）、國際疾病分類診斷標準（ICD-10）和美國精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-Ⅳ），都對苯丙胺類物質濫用（依賴）有明確的診斷標準。

實驗室檢查以尿液檢測最為常用，主要測定方法有放射免疫測定、酶免疫測定、熒光偏振免疫測定等。由于可與苯丙胺或甲基苯丙胺抗體形成交叉反應的類似物質很多，常出現假陽性，有時須用特異性更高的方法（如氣相層析質譜儀分析法）檢測樣本中具體成癮藥物的化學成分。除了使用尿液進行實驗室檢測外，還可對全血、血漿、汗液或頭發等進行藥物檢測，可供選擇的方法有免疫測定法、氣相層析質譜儀分析法等。

對于苯丙胺類物質濫用（依賴）患者，國際上尚無成熟的治療指導方案，與所有成癮性疾病一樣，目前以生物、心理、社會相結合的綜合干預方案為主。

針對急性中毒，主要措施為酸化尿液促進苯丙胺類物質排泄，可以選擇維生素C、氯化銨、雙氫磷酸鈉等藥物。興奮躁動者可使用苯二氮?類藥物或抗精神病藥物，如肌肉注射小劑量氟哌啶醇。

對于苯丙胺類物質所致精神障礙，藥物治療主要以苯二氮卓類藥物和抗精神病性藥物為主。在治療前應對患者進行全面評估，包括意識狀態、生命體征、精神癥狀、精神病史、用藥史等，如患者無明顯興奮、沖動及行為紊亂，首選苯二氮?類鎮靜藥物治療；如出現明顯興奮激越行為，可選擇抗精神病性藥物，許多臨床研究證實氟哌啶醇2～5 mg肌肉注射效果較好，但需依病情嚴重程度調整劑量。由于典型抗精神病性藥物易引起大量不良反應，因此推薦首選非典型抗精神病性藥物治療。

針對苯丙胺類物質成癮，目前尚未發現有效的治療藥物。相關研究人員也在進行一系列有意義的探索，例如通過藥物治療重建或加強前額葉對腦邊緣系統的控制作用、改善患者認知功能以減少復吸的可能性等。此外，治療苯丙胺類物質濫用的相關疫苗的研發已經開始，疫苗的作用機制在于阻礙苯丙胺類興奮劑與腦內受體結合，以治療苯丙胺類興奮劑急性中毒，疫苗還可通過降低苯丙胺類興奮劑正性強化作用而達到預防復發的目的。

苯丙胺類物質依賴的心理治療主要是通過糾正成癮者思維及行為模式、培訓生活技能等方式，達到提高治療依從性，保持操守的目的，主要包括認知行為治療（cognitive behavioral treatment，CBT）、行為列聯管理（contingency management，CM）及動機性促談（motivation interview，MI）等。盡管心理行為治療對于患者的康復與預防復發起著非常重要的作用，但由于物質成癮的特殊性，在臨床工作中，應采用藥物治療與心理行為治療相結合的綜合策略提高治療效果。

參考文獻

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國家禁毒委員會辦公室. 2012年中國禁毒報告[M]. 北京： 社會科學文獻出版社， 2012.

趙敏， 郝偉. 酒精及藥物濫用與成癮[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2012.

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劉志民. 苯丙胺類中樞興奮劑濫用防治[J]. 中國藥物濫用防治雜志， 2002， 8（3）： 4-14.

（收稿日期：2014-09-11）