急性白血病異基因外周血造血干細胞移植血緣供者安全性分析

玄中乾，萬鼎銘，劉長鳳，李貴平，李 潺，張麗英，韋瑩瑩，何海燕，柳 飛

(鄭州大學第一附屬醫院血液科，河南 鄭州450052)

目前異基因造血干細胞移植是治愈急性白血病最有效的方法。骨髓移植需要硬膜外麻醉后在髂后上棘及髂前上棘，雙側多點、多方向、分層次穿刺，抽取骨髓液600 ～800 mL，術中需回輸自體血［1］，供者損傷大，恐懼感明顯，依從性差;而外周血造血干細胞采集簡便易行、安全有效，并能獲得更快的造血和免疫重建等優勢。因此，異基因外周血造血干細胞移植基本上取代了異基因骨髓移植成為異基因移植的主要方式。應用重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF)對血緣供者進行動員并采集外周血干細胞已廣泛應用于臨床，血緣供者的近期及遠期的不良事件、安全性和有效性引起了人們越來越多的關注。本文對鄭州大學第一附屬醫院造血干細胞移植中心2003年7月至2014年7月185 例急性白血病異基因外周血造血干細胞移植血緣供者干細胞動員和采集進行回顧性研究及長期隨訪，探討血緣供者rhG-CSF 動員后外周血造血干細胞采集數量和近期不良事件及遠期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組2003年7月至2014年7月在鄭州大學第一附屬醫院造血干細胞移植中心進行干細胞采集的185 例急性白血病異基因外周血造血干細胞移植血緣供者。其中男性供者95 例，女性供者90 例，中位年齡31(13 ～63)歲，中位體質量61(29 ～89)kg。

1.2 研究方法

1.2.1 血緣供者干細胞動員 185 例血緣供者均皮下注射rhG-CSF 5 ～10 μg·kg-1·d-1，q12 h，07:30及19:30 各1 次，連續動員4 ～6 d 采集外周血造血干細胞。每天檢測血緣供者血常規及形態學分類。

1.2.2 血緣供者干細胞采集及檢測 通常于rhGCSF 動員第5 天應用COBE Spectra 血細胞分離機采集外周血干細胞。若rhG-CSF 動員第4 天，外周血白細胞≥40 ×109·L-1，形態學分類單個核細胞(包括單核細胞、淋巴細胞、原幼細胞)≥20%時，亦可立即進行外周血干細胞采集，以防細胞老化。采集后取干細胞混懸液1 mL 計數單個核細胞數(mononuclear cell，MNC)、CD34+細胞數。

1.2.3 預防低鈣血癥 在外周血干細胞采集時，血細胞分離機每循環1 500 ～2 000 mL 外周血于血液回輸穿刺點對側遠端肢體靜脈同時持續輸注質量分數10%葡萄糖酸鈣10 mL，預防干細胞采集過程中回輸過量的枸櫞酸鈉抗凝劑引起的血緣供者低鈣血癥及手足搐搦。

1.2.4 血緣供者造血干細胞動員及采集前后不良事件調查 按WHO 相關標準［2］記錄血緣供者出現的不良事件及其消失時間、緩解方式。血緣供者采集后第1、3、7 天行血常規檢查，觀察血常規恢復情況，并長期隨訪血緣供者生活質量、身體健康狀況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0 進行統計學處理，計量資料采用±s 表示，比較采用成組資料t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 外周血常規變化 血緣供者外周血白細胞、血紅蛋白、血小板、CD34+在動員前后改變如表1 所示。血緣供者干細胞動員前白細胞計數為(6.16 ±1.58)×109·L-1，血緣供者采集時白細胞計數為(41. 55 ±9.77)×109·L-1，是動員前6.75(4.18 ～10.87)倍(P＜0.05)。CD34+細胞比例干細胞動員前(0. 02 ±0.01)%，采集前為(0.19 ±0.17)% (P ＜0.05)。見表1。

表1 動員前后血緣供者血細胞及CD34 +比例變化

2.2 血緣供者干細胞采集 血緣供者動員第5 天開始干細胞采集，干細胞混懸液MNC 為(247.61 ±105.99)×108，CD34+細胞為(3.54 ±3.42)×108，94.1%(174/185)的血緣供者獲得目標數量的干細胞;4 例血緣供者動員第4 天行外周血干細胞采集;6 例血緣供者第6 天行第2 次外周血干細胞采集;1 例血緣供者行第2 次采集后加骨髓干細胞采集。

血緣供者干細胞采集后1 周血象基本恢復正常。僅1 例血緣供者觀察到血小板持續偏低，2 個月后恢復正常。血緣供者干細胞采集后第1、3、7 天血常規變化見表2。

表2 血緣供者干細胞采集后血常規變化

2.3 血緣供者不良事件及隨訪 按WHO 相關標準，血緣供者動員時出現1 ～2 級的頭痛、腰背困痛、四肢痛、全身痛、疲乏、失眠、惡心、發熱、食欲下降、心悸、頭暈、鼻塞、腹瀉、鼻部皰疹等不良反應，未發生3 ～4 級不良事件(表3)。血緣供者采集時除了大靜脈穿刺失敗，主要不良事件為采集過程中低鈣血癥表現，如口周和指尖麻木、手足抽搐等，經預防性持續靜脈輸注葡萄糖酸鈣，低鈣癥狀發生率降為3.2%，無手足抽搐發生;所有血緣供者的不良反應均可耐受，無一例供者因不良反應終止干細胞動員或采集。其中6 例血緣供者應用曲馬多止痛;停止rhG-CSF 動員后1 d，上述癥狀明顯減輕，3 d 后，上述癥狀均消失。血緣供者動員過程中不良事件發生率見表3。185 例血緣供者均未發生脾臟破裂、心絞痛、心肌梗死、結膜炎、血栓形成等重大不良事件。隨訪11 a 血緣供者健康狀況良好，無與動員及采集相關的遠期并發癥發生。

3 討論

血緣供者的安全是保證異基因造血干細胞移植順利完成的前提，采集足夠數量的外周血造血干細胞是移植成功的關鍵。本研究對185 例急性白血病異基因外周血造血干細胞移植血緣供者干細胞采集數量和近期不良事件及遠期并發癥進行回顧性分析。

表3 血緣供者動員中的1 ～2 級不良事件發生率

本研究采用rhG-CSF 5 ～10 μg·kg-1·d-1每天給藥2 次的動員方案，于動員第5 天采集外周血干細胞，94.1%(174/185)血緣供者獲得目標數量的干細胞，以受者體質量計，HLA 全相合移植供者提供的外周血干細胞混懸液總MNC 劑量以(2 ～4)×108·kg-1為標準，總CD34+細胞劑量以(2 ～4)×106·kg-1為標準;HLA 單倍體相合移植供者提供的外周血干細胞混懸液總MNC 劑量以(4 ～6)×108·kg-1為標準，總CD34+細胞劑量以(4 ～6)×106·kg-1為標準;與梁賾隱等［3］研究應用rhG-CSF 5 μg·kg-1·d-1動員并于第5 天采集的結果相似;Stroncek 等［4］關于rhG-CSF劑量動力學研究顯示，CD34+細胞的峰值在動員第5、6 天出現，之后CD34+細胞數顯著下降，第5 天采集物中CD34+細胞數多于第4 天;另外，由于rhG-CSF 的半衰期為3 ～4 h，每天給藥2 次的方案動員效果優于每天1 次給藥［5-7］。

干細胞動員過程中血緣供者常見的不良反應為頭痛、腰背困痛、四肢痛、全身痛發生率為94.6%，其中6例應用曲馬多止痛，疼痛的發生與rhG-CSF 的劑量有密切關系，劑量越大，疼痛發生率越高，其發生機制與干細胞動員劑rhG-CSF 導致骨髓造血細胞迅速增加及外周血白細胞數增高引起的高黏滯狀態有關，亦可能與rhG-CSF 動員劑影響成骨細胞的活性有關;當rhGCSF 劑量≥8.8 μg·kg-1·d-1時，疼痛程度明顯增高［8-9］。每天2 次給藥較每天1 次給藥疼痛發生率及程度降低;其次，還有疲乏、失眠、發熱、鼻塞等異體蛋白反應所致流感樣癥狀，未做特殊處理，均可自行緩解。未發生白細胞高黏滯狀態引起的血栓、栓塞、脾臟破裂，心絞痛及心肌梗死、結膜炎等嚴重事件。

采集過程中血緣供者低鈣血癥是常見的不良事件，表現為口周和指尖麻木、手足抽搐等癥狀。本中心采用靜脈補鈣干細胞采集過程中低鈣血癥發生率:口周和指尖麻木3.2%、無手足抽搐發生。如果出現低鈣癥狀時增加葡萄糖酸鈣的劑量，低鈣癥狀迅速緩解。與黎緯明等［10］報道相一致。

血緣供者采集時白細胞較干細胞動員前升高約6.75(4.18 ～10.87)倍，停止動員后3 d 血緣供者白細胞基本恢復至正常水平;H?lig 等［11］報道，可觀察到供者白細胞持續偏低，但無臨床意義。血緣供者干細胞采集后血小板較采集前明顯下降，與造血干細胞分離過程中血小板破壞及大量血小板被采集到單個核細胞懸液中有關;采集后1 周血緣供者血小板逐漸恢復至正常水平，與翁建宇等［12］研究結果一致。僅1 例血緣供者觀察到血小板持續偏低，2 個月后恢復正常。

本中心隨訪血緣供者11 a 間，均無與干細胞動員相關的白血病、實體腫瘤及心腦血管病等重大疾病發生。Halter 等［13］在多中心EBMT 的研究中報道，51 024例供者(27 770 例骨髓，23 254 外周血)中發生了20 例惡性血液疾病(8 例骨髓，12 例外周血)，比同年齡正常人群的發生數還要低。H?lig 等［11］報道，3 928例非血緣供者中大多數供者健康水平良好或非常良好，12 例(0.3%)出現惡性疾病。MD Anderson癌癥中心追蹤了281 例外周血造血干細胞移植供者＞3 a，無一例發生惡性血液病。Rinaldi 等［14］報道，190例供者中，1 例患肌萎縮側索硬化(死亡)，1 例患混合結締組織炎，1 例患意義未名的單克隆丙種球蛋白病，1 例Epstein-Barr 病毒復發，1 例患深靜脈血栓形成，1例患結腸癌合并轉移(死亡)，1 例患乳腺癌，1 例患甲狀腺濾泡狀癌，1 例患缺血性心肌病，1 例患甲狀腺乳頭狀癌，1 例患肺結節病，1 例患面部鱗癌，無血液系統惡性腫瘤發生。但Bennett 等［15］及Makita 等［16］的研究顯示血緣供者與白血病的發生有相關性。Cavallaro等［17］的研究顯示，骨髓移植后有高達0.4%的供者出現與全身麻醉有關的威脅生命的并發癥，包括嚴重的低血壓、心臟驟停、金黃色葡萄球菌敗血癥、骨髓炎、嚴重的虛弱、需要異體輸血的出血、發熱及穿刺部位持續疼痛。而外周血造血干細胞移植采集簡便易行、安全有效，并能獲得更快的造血和免疫重建等優勢。因此，異基因外周血造血干細胞移植基本上取代了異基因骨髓移植成為異基因移植的主要方式。

急性白血病異基因外周血造血干細胞移植血緣供者動員采集無明顯的近期不良事件及遠期并發癥，在整個過程施行嚴謹的風險控制措施，如移植前進行完備的檢查排除血緣供者潛在疾病，在干細胞動員采集過程中應用熟練人員進行仔細操作、嚴密觀察，捐獻后對血緣供者進行長期隨訪，是血緣供者安全性的重要保證。血緣供者非常高的安全性為非血緣移植供者提供可靠的安全保障依據，減少恐懼感，降低反悔率。

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