Renb?k現象

2014-12-09 05:01:56吳亞桐常建民

中華皮膚科雜志 2014年9期

吳亞桐常建民

·皮膚科教程·

Renb?k現象

吳亞桐常建民

K?bner現象是一種皮膚科常見的現象，也稱同形反應，1986年由K?bner率先提出，最初用來描述銀屑病患者外觀正常的皮膚在機械損傷后出現銀屑病樣皮損這一現象。此后，在白癜風、扁平苔蘚、毛囊角化病等多種疾病中也觀察到類似現象，K?bner現象的概念也隨之擴展，現泛指患有某種皮膚病的患者外觀正常的皮膚在非特異性損傷后出現原皮膚病類似皮損的現象。而在1991年，Happle等提出反向K?bner現象(reverse K?bner phenomenon)，即 Renb?k 現象(Renb?k phenomenon)這一概念，用以形容銀屑病合并廣泛斑禿的患者銀屑病皮損上毛發仍可正常生長這一現象。此后，陸續有類似病例被報道，包括銀屑病合并斑禿、色素痣合并斑禿、鮮紅斑痣合并斑禿以及帶狀皰疹合并慢性移植物抗宿主病等，共同特點似乎是一種皮膚病通過某種機制，阻止了另一種皮膚病的發生發展，后者通常是一種免疫相關性疾病，此即Renb?k現象。我們對這些報道進行總結，概述如下。

一、Renb?k現象相關病例

1.銀屑病合并斑禿:Garnacho-Saucedo等[1]報道1例銀屑病合并普禿的患者，僅其耳后銀屑病皮損處仍有正常毛發生長。Wylie等[2]報道1例銀屑病合并斑禿患者，其頭皮部彌漫性銀屑病皮損在斑禿皮損邊界處突然中止。Ito等[3]報道1例斑禿合并銀屑病患者，在應用鯊烯酸二丁基酯治療后，斑禿好轉，但恢復毛發生長的部位出現了銀屑病皮損。Osio等[4]報道1例銀屑病合并斑禿的患者，斑禿進展時銀屑病皮損消退，治療后毛發長出的地方會同時出現銀屑病皮損。

2.色素痣合并斑禿:1993年Ruiz-Maldonado等[5]首先報道1例普禿合并色素痣，且色素痣上毛發正常生長的病例。此后Bon等[6]報道1例16歲男孩出現斑禿，但斑禿內的色素痣上仍有終毛覆蓋，未出現毛發脫失。不過馬曉蕾等[7]報道1僅在頭部先天性色素痣上發生斑禿的病例，其特點不同于前述報道。

3.鮮紅斑痣合并斑禿:Chen[8]報道1例符合Renb?k現象的斑禿合并鮮紅斑痣的患者，為30歲男性，就診前數月出現普禿，但其頭皮部巨大先天性鮮紅斑痣上仍有正常毛發生長。

4.帶狀皰疹與慢性移植物抗宿主病:Kroth等[9]報道1例34歲男性因急性髓性白血病行同種異體骨髓移植術，術后1個月該患者右側胸6至胸8神經節支配區皮膚出現帶狀皰疹皮損，予阿昔洛韋治療后皰疹痊愈。術后1年，患者出現全身皮膚異色癥樣皮損，后診斷為皮膚移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)，而有意思的是此前出現帶狀皰疹皮損區域的皮膚卻沒有出現皮膚異色癥樣表現。

5.色素痣與皮下出血:Bialynicki-Birula等[10]報道1例患者因左上臂骨折出現廣泛皮下出血，然而其左上臂一處從幼年時就有的色素痣周圍膚色卻是正常的，呈現暈痣樣外觀。Bialynicki-Birula等將此病例也歸入Renb?k現象。

二、發生機制

目前，Renb?k現象的發生機制尚不清楚。

1.銀屑病合并斑禿:斑禿是最常見的慢性非瘢痕性脫發性疾病，其發病機制尚不完全清楚，目前普遍認為它是一種自身免疫性疾病。Gilhar等[11]認為毛囊免疫豁免的崩潰在斑禿發展中起主要作用。正常的毛囊可以形成一個微環境使含有自身抗原的毛囊成分不被自身免疫系統識別和攻擊，Gilhar等的理論指出一些擁有特殊遺傳素質的個體，其毛囊微環境容易受到外界因素(如感染、精神壓力或是微損傷等)的誘導而發生改變，這種改變可以引起人主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)-I在毛囊處過度表達，使原本在正常毛囊中“隱藏”的毛囊特異性自身抗原暴露出來，并被CD8+T淋巴細胞識別，加之CD4+T淋巴細胞、肥大細胞和自然殺傷細胞的共刺激作用和細胞因子的釋放，淋巴細胞會浸潤于毛囊周圍并攻擊毛囊，從而引起脫發。Baek等[12]認為Th1細胞的活化及干擾素γ的釋放可以誘導外毛根鞘及基質細胞處MHC-I及MHC-Ⅱ分子表達，進而導致毛囊免疫豁免的崩潰，引起斑禿。銀屑病目前也被認為是一種免疫相關性慢性炎癥性皮膚病，淋巴細胞、角質形成細胞及樹突細胞(dendritic cells，DC)在銀屑病的發生中均有一定作用。Ariza等[13]認為Th17細胞產生的白細胞介素(IL)17在銀屑病的發病機制中有重要作用，可以上調IL-1β、IL-6等促炎癥反應的細胞因子、抗菌肽及CCL20等化學因子的表達，進而誘導和活化中性粒細胞產生免疫反應，此外IL-22在銀屑病的表皮特征性改變中發揮重要作用，而DC作為抗原提呈細胞，可以通過產生IL-6和IL-23等使原始T淋巴細胞向Th17細胞分化。當這兩種免疫相關性疾病共存時，可能兩種皮膚病的免疫過程中出現了某種相互作用，T淋巴細胞、角質形成細胞、DC及相關的細胞因子之間具體發生了什么樣的反應，尚待進一步研究。

2.色素痣或鮮紅斑痣合并斑禿:色素痣或鮮紅斑痣均為一種遺傳嵌合現象，可能痣結構內部可以形成一個可以對抗斑禿免疫反應的微環境。對此Ruiz-Maldonado等[5]認為先天性痣內毛囊對激素和免疫因子的敏感性不同于正常有毛皮膚。Chen等[8]也認為與其他部位的毛囊相比，先天性痣皮損內的毛囊對循環T細胞介導的免疫反應有不同的敏感性，而在鮮紅斑痣的血管成分中，還有一些不清楚的因素在發揮作用。

3.帶狀皰疹與慢性移植物抗宿主病:GVHD是由移植物中成熟T淋巴細胞識別宿主的主要組織相容性復合物抗原作為“非己”并且發動的全身性免疫性疾病，主要侵犯皮膚、胃腸道和肝臟，其機制可能為供體中CD8+T淋巴細胞損傷器官接受者的胸腺髓質上皮細胞(medullary thymic epithelial cells，mTEC)，進而損傷淋巴細胞陰性選擇過程，使大量具有自身免疫性的供體CD4+T淋巴細胞存留下來，進而發生自身免疫反應[14]。GVHD的發生一般需具備以下3個條件:移植物含有免疫活性細胞；受體具有移植同族抗原，對移植物有免疫刺激作用；受體至少在一段時間內對移植物失去有效的免疫反應[15]。Kroth等[9]認為，帶狀皰疹后相應皮節的皮膚沒有發生GVHD，是由于皮膚局部的調控性T淋巴細胞隨著帶狀皰疹的清除出現了繼發的異常低反應性，因而未表現出相應的免疫反應。

綜上所述，Renb?k現象目前見于銀屑病或先天性痣合并斑禿，或是帶狀皰疹合并皮膚移植物抗宿主病的病例中，其共同特點是原有皮膚病抵抗了另一種免疫性皮膚病的侵犯，免疫因素或皮膚遺傳異常似乎在其中發揮了作用，但具體機制尚不清楚。研究其中的過程，將對我們理解皮膚免疫有重要意義，也會對今后免疫性皮膚病的治療提供幫助。

[1]Garnacho-Saucedo GM，Salido-Vallejo R，Alvarez-López Má，et al.Renb?k phenomenon in a patient with alopecia areata universalis[J].Arch Dermatol，2012，148(8)：964-965.

[2]Wylie GR，Burden D.Renbok phenomenon between psoriasis and alopecia areata[J].Clin Exp Dermatol，2011，36(7)：816-817.

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[4]Oiso N，Kawada A.Renb?k phenomenon in a patient with alopecia areata universalis and psoriasis[J].J Dermatol，2012，39(3)：288-289.

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2013-09-09)

(本文編輯:尚淑賢)

測試題

1.Renb?k現象最早由哪位學者提出？

A.Gamacho-Saucedo B.Happle

C.Ito D.Kroth

2.最早描述哪兩種皮膚病合并會出現Renb?k現象:

A.銀屑病合并斑禿

B.色素痣合并斑禿

C.帶狀皰疹合并移植物抗宿主病

D.銀屑病合并白癜風