原發性乳糜反流綜合征Ⅰ型一例

陳愛明 余珊珊 張偉

原發性乳糜反流綜合征Ⅰ型一例

陳愛明 余珊珊 張偉

患者女，18歲，因外陰和右下肢腫大伴乳白色水皰3年就診。皮膚科檢查:右側陰唇和右下肢腫脹粗大，右側大陰唇、兩側小陰唇、陰道口以及右大腿內側皮膚上群集和散在許多針頭至粟粒大乳白色厚壁水皰，有乳白色乳糜液從陰道流出。MRI檢查示下腹腔和骨盆右側的淋巴管顯著擴張，右大腿內側皮膚和皮下組織以及陰道壁和右側大陰唇內淋巴管擴張扭曲，但子宮未見異常。皮膚組織病理示真皮淺層的淋巴管擴張成囊狀，真皮中下部可見纖維組織增生。診斷原發性乳糜反流綜合征Ⅰ型。

乳糜反流綜合征；陰道漏；乳糜；淋巴管擴張

乳糜反流綜合征(chylous reflux syndrom)是一種原發性乳糜疾病(primary chylous disorders)，系由先天性淋巴管系統發育異常而產生的一種乳糜反流性淋巴水腫。本病罕見，經檢索，國內迄今未見報道，我們遇到1例表現為乳糜經陰道排出(無子宮乳糜漏)以及外陰和右大腿乳白色水皰和淋巴水腫的原發性乳糜反流綜合征Ⅰ型，現報道如下。

病歷資料

患者女，18歲，安徽安慶人。2010年4月因右側外陰和大腿腫大并出現乳白色水皰3年來我科就診。2007年夏季，患者偶然發現右側外陰腫大伴同側大腿增粗，不久又出現乳白色液體從陰道流出，且逐漸增多，自感外陰瘙癢。1年后的夏季，患者又發現右側增粗的大腿皮膚變硬，屈面皮膚常有瘙癢。同年冬季，右大腿下段內側皮膚出現斑塊狀隆起，上有許多乳白色水皰，皰破后流出乳白色液體，不久外陰也出現許多乳白色水皰。吃牛肉后約半天，自感外陰發脹，輕微觸碰，就有較多的乳白色液體從陰道流出，有時先是透明液體，后為乳白色液。飲酒和吃辣椒不受影響。患者平時體健，月經量少，色淡，經期常延長，無外傷和手術史，未懷孕過。患者為抱養，家族史不詳。

檢查和診斷

體檢:體型偏瘦，一般狀況尚可，心肺聽診和腹部檢查未發現異常。皮膚科檢查:右大腿增粗，屈面皮膚變硬似牛皮狀，大腿下1/3內側有一巴掌大淡紅色邊緣隆起的類圓形斑塊，其上散布和群集許多針頭至粟粒大或更大的乳白色厚壁水皰，大腿伸內側亦有少許粟粒大乳白色水皰(圖1)，皰破后有乳白色液體流出。右側大陰唇和兩側小陰唇腫大肥厚，其表面和陰道口上群集和散在多數針頭至粟粒大乳白色水皰，陰道前庭以及陰道口和處女膜處有許多乳白色水皰，并可見乳白色液體從陰道流出(圖2)。右小腿較左小腿略粗大，皮膚稍偏硬，右足亦較左側略有增大。左下肢正常，兩下肢長度相等。

實驗室檢查:血尿糞常規、生化全套、免疫全套、血脂分析(包括三酰甘油、總膽固醇、高和低密度膽固醇、載脂蛋白A、B、脂蛋白a(ApoA1/ApoB)和蛋白電泳等均正常。取右側大陰唇的乳白色水皰活檢，組織病理示表皮未見異常，真皮淺層近表皮處有擴張成囊狀的淋巴管，管內和管周組織中未見膽固醇結晶，真皮淺層少許淋巴細胞浸潤，中下部可見纖維組織增生(圖3)。下腹部和右大腿核磁共振(MRI):下腹腔和盆腔內未見占位(腫瘤)，右大腿較左大腿明顯增粗，在STIR序列上可見下腹腔和骨盆右側的大淋巴管顯著擴張，右大腿內側皮膚以及淺、深筋膜內淋巴管以及陰道壁(尤其右側)和右側大陰唇(圖4，5)內的淋巴管擴張扭曲，子宮淋巴管未見異常。

診斷:原發性乳糜反流綜合征Ⅰ型。表現為陰道乳糜漏(無子宮乳糜漏)以及外陰和右大腿乳白色水皰和淋巴水腫。

治療:因故未行飲食、藥物及手術治療。

討 論

圖1 患者右大腿內側下1/3處一紅色斑塊，上有許多乳白色小水皰圖2 右側大陰唇和兩側小陰唇腫大肥厚，其表面有多數乳白色水皰，有乳白色液體從陰道流出 圖3 皮損組織病理:真皮淺層近表皮處有擴張成囊狀的淋巴管，真皮中下部可見纖維組織增生(HE×100) 圖4 核磁共振:腹腔和骨盆右側的淋巴管顯著擴張，右大腿內側皮膚和淺、深筋膜內淋巴管擴張扭曲(箭頭) 圖5 核磁共振:陰道壁可見多條淋巴管擴張扭曲

乳糜反流綜合征是指乳糜回流途中的淋巴管先天性發育異常或缺陷，乳糜液不能正常地回流至靜脈，而返流到正常的組織器官中并由此產生的一組罕見的癥候群。文獻報道，由淋巴管缺乏或缺陷引起的原發性淋巴水腫患者在美國約100萬～200萬，但是，與淋巴管擴張和瓣膜不全有關的原發性乳糜疾病則十分罕見[1]。Kinmonth和Taylor[2]在650例原發性淋巴水腫的患者中發現19例乳糜反流綜合征(約1/34)，其中Ⅰ型14例，Ⅱ型5例。Ⅰ型又稱巨大淋巴管(megalymphatics)，男性發病多于女性，常在兒童和青少年起病，主要表現為一側下肢淋巴水腫以及有乳糜液從生殖器或該下肢流出，亦可有乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸等，淋巴管造影顯示淋巴管異常，且常伴皮膚毛細血管瘤，預后較好。Ⅱ型又名淋巴管缺陷(lymphatic deficiency)，發病早于Ⅰ型，多為男性，淋巴水腫為先天性，且更為廣泛，常累及數個肢體，有乳糜腹水或乳糜胸，淋巴管造影可發現皮下淋巴管道稀少或缺如，患者多有低蛋白血癥及其他代謝紊亂，預后較差。本例患者有右下肢淋巴水腫，乳糜液從陰道流出(陰道乳糜漏)，陰唇腫大[女陰乳糜漏(chylovulvorrhea)]，外生殖器和右大腿皮膚上有許多乳白色厚壁水皰[這種發生在皮膚上的乳白色厚壁水皰又稱乳糜淋巴管擴張(chylous lymphangiectasis)或乳糜淋巴管瘤(chylous lymphangioma)[3]]，皰破后有乳白色液體流出；MRI示下腹腔和骨盆右側的大淋巴管顯著擴張，大腿內側皮膚以及淺、深筋膜內以及陰道壁淋巴管呈條索狀擴張扭曲；皮膚組織病理未見表皮增厚和角化過度，可排除因表皮角化增厚引起的皮疹外觀變白，真皮淺層有擴張成囊狀的淋巴管，提示白色水皰系由乳糜液形成。臨床上乳糜液要與假性乳糜液鑒別，前者為含乳糜微粒的大淋巴管腸干中的淋巴液，外觀呈乳白色，其特點是三酰甘油高(＞1.24 mmol/L)，膽固醇少(＜3.88 mmol/L)，細胞分類以淋巴細胞為主。后者常由腎臟疾病、化膿性或結核感染、惡性腫瘤、類風濕關節炎等引起，主要見于胸腹腔積液、尿液、關節滑液等中，其乳白色系細胞變性分解或膽固醇晶體所致，肉眼或鏡下可見折光性強的膽固醇結晶(膽固醇多＞5.17 mmol/L)和(或)大量退行性的細胞(但淋巴細胞很少)，三酰甘油少(＜0.56 mmol/L)，不含脂肪球和乳糜微粒，蘇丹Ⅲ染色陰性[4-5]。本例雖未檢測乳白色液體中的三酰甘油、乳糜微粒和膽固醇，但結合下腹腔和骨盆大淋巴管顯著擴張，陰道壁和真皮淋巴管呈囊性擴張，淋巴管內和管周的細胞含量很少(主要是淋巴細胞)，管內及管周的真皮組織均未見膽固醇結晶；此外，患者為未婚女性，未懷孕過，也無婦科疾病，陰道流出的乳白色液體與飲食有關，也不具備形成假性乳糜液的疾病和條件；因此，由排除反證法可確認該患者的乳白色水皰系乳糜液反流到皮膚使淺表淋巴管擴張而形成，從陰道內流出的乳白色液體應是乳糜液經陰道壁擴張的淋巴管漏入陰道所致。

本病臨床上需與淋巴管畸形、淋巴管瘤病和淋巴管擴張等鑒別。前者是胚胎發育過程中某些部位的原始淋巴囊與主要淋巴系統完全隔絕后所發生的腫瘤樣畸形，其內容物清亮無色，若含血液則可呈紅色或藍黑色；若原始淋巴囊與主要淋巴系統(乳糜池)聯通，內容物為乳糜液時，則為乳糜反流。淋巴管畸形可分為:①淺表淋巴管畸形(局限性淋巴管瘤)，為淺表淋巴管先天性畸形所致，皮疹出生時或出生后不久出現，皮疹為散在或群集的深在性水皰；②囊性淋巴管畸形，由深在的淋巴管單純性擴張形成多個大的囊腔。淋巴管瘤病與后者只是程度上的不同，可累及多個組織器官，范圍亦更廣。淋巴管擴張癥(舊稱淋巴管瘤)是一種獲得性疾病，是由結核、復發性丹毒、絲蟲病、腫瘤、射線照射、外傷、手術等使局部淋巴管管腔變窄或阻塞，由此導致淋巴管擴張和淋巴液反流[3]。根據受累淋巴管所處部位的差異，可出現不同部位的淋巴水腫和(或)皮膚“水皰”。本例患者無上述疾病史，也未做過射線照射、外傷、手術等，故可排除后天疾病和治療所致的繼發性淋巴管擴張癥和繼發性乳糜反流；MRI示右側下腹腔和骨盆的大淋巴管顯著擴張，提示該患者大淋巴管存在先天性發育缺陷，小淋巴管(生殖器、皮膚、右下肢等)應是乳糜反流所致的繼發性擴張，可與淋巴管畸形等鑒別，此外，患者全身狀況較好，各項實驗室檢測未見異常，再結合該患者有運動系統(右下肢淺、深筋膜)、生殖系統(陰道乳糜漏和女陰乳糜漏)、皮膚(乳白色厚壁水皰)等多個系統器官被累及，故原發性乳糜反流綜合征Ⅰ型診斷成立。

乳糜回流意指乳糜液由小腸淋巴管吸收后，經集合淋巴管、腸干、乳糜池、胸導管等一系列途徑，最后從左靜脈角流入靜脈。當乳糜液偏離正常途徑發生逆流則稱乳糜反流，可引起淋巴水腫等。原發性乳糜反流亦稱原發性乳糜疾病，其最常見的病因是先天性淋巴管發育缺陷(增生擴張或瓣膜不全或無瓣膜，可伴有胸導管阻塞)，淋巴管功能不全，管內壓力上升，使乳糜液反流和外漏。其癥狀依據異常淋巴管和淋巴漏所在部位的不同而有差異，可出現乳糜腹水、乳糜胸、咳乳糜痰、乳糜心包、乳糜腹瀉或乳糜尿等。乳糜池和腸系膜淋巴管先天性畸形則是引發原發性皮膚乳糜反流二個最基本的異常[6]。若功能不全的淋巴管發生在下腹腔和骨盆，乳糜液經腸干、腰干反流到下肢和生殖器，引起相應部位(如生殖器、下肢等)的乳糜反流性淋巴水腫和皮膚黏膜的白色水皰[7-8]，進而可發生乳糜外漏，在女性可出現子宮乳糜漏、陰道乳糜漏和女陰乳糜漏等[9]，如本例所見。本例乳糜反流的原因推測是因下腹腔和骨盆右側的大淋巴管先天性發育缺陷，使淋巴管顯著擴張功能不全所致，并由此引起相應的臨床癥狀。由于MRI未顯示子宮內淋巴管有異常，提示無子宮乳糜漏。至今有文獻記載的乳糜反流綜合征Ⅰ型伴陰道乳糜漏的患者不超過30例，伴陰道乳糜漏而無子宮乳糜漏的僅有6例[8-11]。原發性陰道淋巴漏的初發年齡多數在青春期前，少數的陰道乳糜漏發生在3歲，甚至早至18個月[8，11]。本例初發年齡是15歲，正好在青春期。大多數患者的水皰或瘺發生在淋巴水腫后的數年內，也有以乳糜經陰道排除為第一表現的[2，8，11]。 本例是先有乳白色水皰，再發生淋巴水腫，最后出現乳糜經陰道排除。

原發性淋巴管擴張和異常的診斷可依據臨床表現和影像學檢查作出，常用的有CT掃描、核磁共振、淋巴管造影術、淋巴閃爍攝影術等。核磁共振是一種非損傷性檢查方法，可觀察到擴張和扭曲的淋巴管[1]。淋巴管造影術除可用于診斷異常或擴張的淋巴管外，還可顯示淋巴外漏的位點，缺點是對淋巴管有一定的損傷[6]。同位素99Tc標記的淋巴閃爍攝影術除具備淋巴管造影術的功能外，還可用于評價淋巴管系統的功能，對淋巴水腫的敏感性為92%，特異性接近100%[6，12]。本例因當時條件所限，未做淋巴管造影術，故未能確定該患者淋巴外漏的位點。

乳糜反流常與小腸淋巴管擴張相關聯，可導致低蛋白血癥、低球蛋白血癥、淋巴細胞減少等[3]。因此，本病治療目的主要是通過減少來自小腸乳糜管的淋巴回流來阻止乳糜反流[6]。非手術治療的方法有給予低脂中鏈三酰甘油飲食來控制乳糜的產生，也可行胃腸外營養，口服利尿劑能減少乳糜的滲出和增加再吸收，穿有壓縮性的衣服則有助于減輕淋巴水腫，伴有淋巴管炎或蜂窩織炎的需用抗生素；外科治療一般只用于有明顯癥狀如營養不良、乳糜皮膚漏管等低風險的患者，主要有淋巴靜脈管吻合或移植、注入硬化劑、切除擴張的淋巴管等等[6，12-13]。有報道行髂骨周淋巴管切除術能有效的終止乳糜陰道漏，但對下肢淋巴水腫無效[9]。

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2013-10-08)

(本文編輯:吳曉初)

Primary chylous reflux syndromeI：a case report

Chen Aiming，Yu Shanshan，Zhang Wei.Department of Dermatology，First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

An 18-year-old woman was admitted to the hospital for swelling of the right lower limb and vulva with milky-white vesicles for 3 years.Skin examination revealed swollen and enlarged right lower limb and labium，numerous clustered or scattered pinhead-to millet-sized whitish thick-walled vesicles over the right labium majus，bilateral labium minus，vaginal orifice，and right thigh，with milky-white chylous fluid draining from the vagina.Magnetic resonance imaging revealed obvious lymphangiectasia in the lower abdominal cavity and right side of the pelvis，dilation and distortion of lymphatic vessels in the skin and subcutaneous tissue of the right inner thigh，the vaginal wall and at the medial side of the right labium majus，but no abnormality in the uterus.Histopathological examination of the milky-white vesicles showed cystic dilation of lymphatic vessels in the superficial dermis，and fibrous hyperplasia of the middle and lower dermis.A diagnosis of primary chylous reflux syndromeⅠwas made.

Chylous reflux syndrome；Vaginal fistula；Chyle；Lymphangiectasis

412-4030.2014.09.005

215006蘇州大學附屬第一醫院皮膚科