晚期妊娠合并血小板減少癥分娩臨床治療研究

馮一奇

江蘇省蘇州市立醫院本部產科，江蘇蘇州 215002

晚期妊娠合并血小板減少癥是產科中經常發生在圍生期的一種出血性的疾病。引起晚期妊娠合并血小板減少癥的原因很多，經常是由多種內科疾病和妊娠期合并癥而引發，對母嬰均有很大的危害，特別是在麻醉、手術和分娩過程中，容易導致嚴重的出血從而危害到母嬰的生命[1-2]。血小板減少癥是由于血小板數量和質量發生問題導致止血栓形成不良和出血而引起的，血小板數低于正常范圍。血小板減少癥可能源于血小板產生不足，脾臟對血小板的破壞過多，血小板的利用增加等。妊娠期血小板減少癥跟一般人群中血小板減少癥的病因是相似的，都是生成減少、破壞過多、消耗過多、分布異常等原因。但是由于妊娠期孕婦體內特殊的激素環境，且體內激素水平和免疫環境發生了很大變化，加之妊娠期一些特有的并發癥使得血小板破壞和消耗機制引起的血小板減少的情況明顯增多，而由于生成減少以及分布異常等導致血小板減少的情況與一般的人群并沒有明顯的差異[3-5]。妊娠期血小板減少可表現為全身皮膚紫癜、鼻衄、面色蒼白、疲乏無力、尿色加深等。偶爾還可見腎臟受損的征象。如不及時處理可能會產生嚴重的后果。針對不同的病因及病情嚴重程度，需要不同的處理。現盡早明確病因后對其進行積極有效的治療可明顯改善預后[6-7]。回顧性分析2012年1月—2014年6月到該院就診的晚期妊娠合并血小板減少癥病人46 例，探討并分析了晚期妊娠合并血小板減少癥分娩的臨床治療。結果如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2014年6月到該院就診的晚期妊娠合并血小板減少癥病人46 例。入選病人的平均年齡為25歲（19～34 歲）。初產婦34 例，經產婦12 例。孕周31～42 周，平均為37.8 周。本組病人中剖宮產23 例，陰道分娩23 例。

1.2 研究方法

通過總結病人的病因、血小板減少程度、治療方式和結果，探討并分析了晚期妊娠合并血小板減少癥分娩的臨床治療。血小板小于100×109/L 診斷為血小板減少。對于妊娠合并血小板減少的病人來說，如血小板在70×109/L 以上，無出血傾向的病人，給予臨床嚴密觀察，如病情無進展可不予特殊處理；血小板小于50×109/L 以及69×109/L～50×109/L，有出血傾向的病人，需要給予糖皮質激素和免疫球蛋白等治療；血小板小于20×109/L 的病人給予糖皮質激素、免疫球蛋白治療，必要時還需要輸注血小板懸液治療。

1.3 統計方法

運用系統軟件SPSS 16.0 對本資料所得的數據進行統計分析，對計數資料用χ2檢驗其相關性，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期妊娠合并血小板減少癥的發病原因

在46 例的病人中，單純是由于妊娠而引起的血小板減少的病人有29 例(63.0%)，特發性血小板減少性紫癜引起血小板減少病人4 例(8.7%)，重度妊娠期高血壓疾病(HELLP 綜合征引起的血小板減少)引起血小板減少病人12 例（26.1%），再生障礙性貧血引起血小板減少病人1 例（2.2%）。見表1。

表1 46 例晚期妊娠合并血小板減少癥的發病原因

2.2 晚期妊娠合并血小板減少癥的治療

以妊娠合并血小板減少的病人為例，如血小板在70×109/L以上，無出血傾向的病人，給予臨床嚴密觀察，如病情無進展可不予特殊處理；血小板小于50×109/L 以及69×109/L～50 ×109/L，有出血傾向的病人，需要給予糖皮質激素和免疫球蛋白等治療；血小板小于20×109/L 的病人給予糖皮質激素、免疫球蛋白治療，必要時還需要輸注血小板懸液治療。46 例病人中行剖宮產術的有23 例，有23 例經陰道分娩；其中有4 例血小板小于50×109/L，于手術前輸注血小板10 單位；術后出血的病人有6 例。見表2。

表2 晚期妊娠合并血小板減少癥的治療[n（%）]

3 討論

由妊娠相關而引起血小板減少癥、在重度妊娠期由高血壓疾病而引起血小板減少和由特發性血小板減少性紫癜而引起的血小板減少等是晚期妊娠合并血小板減少癥中最常見的病因[8-9]。其中妊娠相關的血小板減少癥是指在孕前沒有血小板減少的病史，而在孕期卻因為各類原因而首次出現血小板減少癥狀的病人，多于懷孕晚期發生，血小板減少的程度較輕，沒有明顯的出血癥狀，予以嚴密檢測，至產后血小板可以逐漸恢復至正常，一般不需要特殊的治療[10]。而妊娠合并特發性血小板減少性紫癜（ITP）是由于孕期特殊的免疫機制使血小板破壞增多的一種臨床綜合征，是晚期妊娠合并血小板減少癥中較常見的一種血小板減少性紫癜。特點是顯著縮短了血小板的壽命，加速了血小板的更新率，增加了骨髓巨核細胞數量。它對母嬰都有影響，需要積極治療，需要予以糖皮質激素以及免疫球蛋白治療，必要時還需血小板輸注治療[11]。重度妊娠期高血壓疾病(HELLP 綜合征引起的血小板減少)引起血小板減少也是晚期妊娠血小板減少癥的較常見病因。有研究發現，重度妊娠期高血壓疾病(HELLP 綜合征引起的血小板減少)引起血小板減少的原因是由于孕婦在妊高征時，出現了血管的痙攣性收縮，增加血栓素合成酶，減少前列環素合成酶，引起血小板聚集增加所致。孕婦在產后血小板可恢復正常，新生兒無出血征象[12-13]。對于晚期妊娠合并血小板減少癥的病人來說，盡早找到病因后積極對癥治療，還是可以有一個比較好的預后[14-15]。

關于晚期妊娠合并血小板減少的孕婦來說，合適的分娩方式也極其重要，對此至今尚存有爭議。有研究認為血小板大于50×109/L，沒有并發癥和剖宮產指征時，可以采取陰道分娩，在生產過程中應避免急產或產程延長，且還應避免手術助產以及軟產道損傷，以防出血，在生產結束后要仔細地對產婦進行檢查并徹底止血。而采取剖宮產的產婦以產科指征為主，血小板小于或者等于50×109/L的孕婦在進行剖宮產時，相對來說比較的安全，為了防止陰道分娩所造成的產婦在產后大量的出血和新生兒的顱內出血情況發生。無論是采取陰道分娩或者是剖宮產都應在胎兒娩出后對產婦立刻注射縮宮素，從而保證產婦的子宮良好收縮，降低產后出血的可能性[16]。

該研究分析了該院46 例患者的臨床資料，其結果表明，有63.0%的患者是單純的由妊娠所引起的血小板減少，8.7%的患者是由特發性血小板減少性紫癜引起的血小板減少占，26.1%的患者是由重度妊娠期高血壓疾病而引起的血小板減少，2.2%的患者是再生障礙性貧血引起血小板減少。且46 例患者中，行剖宮產術與經陰道分娩各占50%；其中4 例血小板<50×109/L，術前輸注血小板10 單位；術后出血6 例，經積極治療后好轉，新生兒均無明顯的出血征象。46 例患者采用剖宮產術和陰道分娩都得到了較好的結局。故對于晚期妊娠合并血小板減少癥的病人應該根據其不同的病因、血小板減少的程度采取不同的治療方法。

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