個體化營養支持對急性重癥腦卒中者的影響

李興祥

云南省個舊市人民醫院ICU，云南個舊 661000

腦卒中屬于腦血管臨床常見病之一，是一種腦血液突發性循環障礙類疾病[1]，發病后可出現意識障礙、吸入性肺炎、吞咽困難、腸黏膜損害及分解代謝量增加等問題，這些問題能夠影響到患者營養的吸收，若機體未得到良好的營養支持，則對于預后極為不利。所以，重視急性重癥腦卒中患者的營養情況，科學、及時、合理的給予營養支持，能提高患者的免疫能力，降低并發癥發生率，對治療效果及預后具有重要的臨床意義。為探討個體化營養支持對急性重癥腦卒中者的影響，該院2012年1月—2014年1月期間對55例急性重癥腦卒中患者在常規治療及護理的基礎上應用個體化營養支持，收效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的急性重癥腦卒中患者110例，納入標準：根據全國腦血管學術會議于1995年制定的腦卒中相關診斷標準給予確診，且經MRI 及顱腦CT 影像學檢查確診；伴有意識障礙或吞咽困難者；患者吞咽功能，即田氏飲水試驗在3 級或3 級以上；患者預計生存周期在3 周以上。排除標準：內分泌代謝疾病者；合并嚴重心、腎、肝功能障礙者；嚴重營養不良者；腦瘤患者。男60例，女50例；年齡40~82 歲，平均年齡（62.1±5.3）歲；其中腦梗死51例，腦出血59例；NHSS 評分為（14.22±3.3）分。根據隨機數字表達法將110例患者平均分為研究組與對照組，每組各55例。

1.2 方法

兩組患者均給予常規原發病治療，到院后72 h 內留置鼻胃管。在此基礎上，對照組應用勻漿營養方案提供營養支持，由本院膳食科或家屬提供營養食物，包括豆漿、牛奶、魚肉湯、雞肉湯、米湯、果汁、蔬菜汁等，開始3 d 每次給予100~150 mL，3~4次/d，通過注食器經鼻胃管內緩慢注入至胃中；3 d 后根據患者情況逐漸遞增次數及食用量，一般情況下每次為200~250 mL，5~6次/d，注入前及注入后給予溫開水20 mL。研究組在常規治療的基礎上應用個體化營養支持療法，具體方法如下：建立營養支持小組，組員包括營養師1 名、醫師1 名、護師2 名，每天共同查房，對患者的營養情況進行評定，判斷是否存在潛在并發癥危險，并針對患者的具體情況制定個體化營養方案。①針對胃腸道功能尚可，無消化道出血或無潰瘍者應用腸內逐級遞增式營養支持療法，營養師按照患者的營養狀況、體重、病情，以85~125 kJ/（kg·d）的用量給予配方，其中脂肪：25%~30%、蛋白質：15~20%、碳水化合物：50%~60%。應用連續滴注方式進行營養支持，開始時滴速控制在60 mL/h，之后按照患者具體情況增加到100~150 mL/h，時間在12~16 h。通過加熱器控制營養液溫度在35~40 ℃，期間每4 h 注入50 mL 溫開水，保持管道的暢通。營養支持3~7 d 后若患者無腹瀉、 腹脹等不適感，可選擇間歇性輸液，每次100~250 mL，5~6 次/d，注入前后應用溫開水20 mL。在病情允許的情況下，進行鼻飼前將患者床頭胎高30°，鼻飼后30 min 不可叩背、翻身。②針對重癥伴有消化道出血，且5~7 d 無法應用腸內營養支持的患者，可采取胃腸外營養支持。通過脂雙能源方法向患者提供腸外營養補充，氮：0.15 g/（kg·d），脂類：20%的中長鏈脂肪乳劑，糖脂比為1∶1，氮源：8.5%~11.4%的樂凡命氨基酸注射液，根據比例輸入維生素、胰島素、電解質等液體。患者胃腸功能恢復后，可將腸外營養逐漸過度至腸內營養。③生化檢驗提示前白蛋白、白蛋白較低者，可對營養物的比例及供給量進行調整，促使蛋白有效合成。④針對便秘者，營養液中增加纖維素，幫助腸道蠕動；腹脹、腹瀉、胃潴留液高于150 mL 者，可調整喂養間歇時間或適當減量。

1.3 觀察方法

①兩組患者營養支持治療前及支持治療后2 周進行體格檢查，觀察并記錄上臂周徑（MAC）、BMI、上臂肌圍（MAMC）、三頭肌皮褶厚度 （TSF）； ②營養支持治療前后采集患者外周靜脈血液，對空腹血糖（FPG）、血紅蛋白（Hb）、C 反應蛋白（CRP）、淋巴細胞計數（LY）進行分析，其中Hb 及LY 是反應營養狀態的重要指標，CRP 是反映機能應激能力的診斷指標；③觀察兩組壓瘡發生率、尿路、肺部及腸道的感染率，記錄住院時間。

1.4 統計方法

通過SPSS13.0 軟件對數據進行分析統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間對比采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

表1 兩組營養支持治療前與治療后體格檢查情況對比（±s）

表1 兩組營養支持治療前與治療后體格檢查情況對比（±s）

注：t1 為兩組治療后對比；t2 為與治療前相比。

研究組(n=55)對照組(n=55)t1 P組別治療前治療后治療前治療后時間25.23±2.32 25.12±2.00 25.43±2.30 24.65±2.13 1.297>0.05 BMI 25.66±2.03（24.12±2.02）※▲25.57±1.65（21.88±1.56）▲2.007<0.05 MAMC（mm）13.31±2.65 12.53±2.41 13.25±2.84 12.52±2.53 1.268>0.05 TSF（mm）MAMC：2.012 MAMC：2.009<0.05<0.05 t2 P

表2 兩組營養支持治療前后血常規、血生化、CRP 測定情況對比（±s）

表2 兩組營養支持治療前后血常規、血生化、CRP 測定情況對比（±s）

注： t1 為兩組治療后對比；t2 為與治療前相比。

研究組(n=55)對照組(n=55)t1 P組別治療前治療后治療前治療后時間7.65±1.71 6.19±0.81 7.60±1.98 6.42±0.85 GLU（mmol/L）131.75±23.45（120.32±20.56）※131.25±18.52（114.52±16.52）※1.521>0.05 Hb（g/L）51.52±55.41（8.13±7.32）※59.52±61.52（8.35±7.02）※1.423>0.05 CRP（mg/L）0.78±0.38（2.02±0.65）※▲0.92±0.45（1.66±0.63）※2.241<0.05 LY（×109/L）Hb：2.062 CRP：2.423 LY：2.120 Hb：2.412 CRP：2.320 LY：2.123 Hb：<0.05 CRP：<0.05 LY：<0.05 Hb：<0.05 CRP：<0.05 LY：<0.05 t2 P

2 結果

2.1 兩組營養支持治療前與治療后體格檢查情況對比

研究組與對照組MAMC 指標較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組營養支持治療后MAMC 指標對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組營養支持治療前后血常規、血生化、CRP 測定情況對比

兩組Hb、CRP 水平均明顯低于治療前，LY 高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組LY 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組死亡率、并發癥發生率及住院時間對比

研究組尿路感染4例，壓瘡3例，腸道感染1例，肺部感染8例，死亡1例；對照組分別為5、4、1、17、2例。兩組肺部感染率對比差異有統計學意義（χ2=3.412,P<0.05）。研究組住院時間為（18.32±10.23）d，明顯高于對照組的（27.32±10.25）d，差異有統計學意義（t=2.152，P<0.05）。

3 討論

腦卒中主要是因腦血管疾病患者在各類誘因下導致腦內動脈閉塞、狹窄或破裂，從而造成的腦血液急性循環障礙。該病主要表現為永久性或一過性腦功能障礙體征或癥狀[2-3]。急性重癥腦卒中屬于腦血管疾病中十分嚴重的一種情況，對人們的健康及生命安全危害極大[4-5]。此外，因腦卒中患者于急性重癥期時下丘腦及腦干功能紊亂，出現應激性出血及潰瘍，損害了腸黏膜屏障作用，使腸道吸收出現障礙，患者無法有效的獲取到充足的營養，這對疾病的預后極為不利。因此，臨床應對急性重癥腦卒中患者的營養狀態給予足夠的重視[6-8]。

該院對55例急性重癥腦卒中患者應用個體化營養支持，收效較佳。個體化營養支持可以根據患者的營養狀態、病情需要提出預見性的計劃，實施時及時調整營養方案，為患者提供科學、合理、有效的營養支持，促使其早日康復。相較于常規營養支持的對照組患者，研究組通過富含膳食纖維的腸內營養液支持治療后，可以在腸道內產生短鏈脂肪酸，對腸黏膜起到保護作用，避免細菌移位，還可以增強腸道的蠕動功能。同時，個體化營養支持通過逐級遞增式的方法，按照患者機體代謝、病情需求給予動態、有效、安全的干預，將腸內與腸外兩種營養支持治療合理的應用，不僅補充了患者所需的蛋白質，也有效避免了因長期腸外營養所致的感染或腸黏膜萎縮等并發癥，加強了內臟血流的穩定性，改善營養狀態，提高免疫能力，為患者康復提供了有效的保障。有學者對98例腦卒中者實施腸內營養支持后，患者體質得到明顯提升，免疫能力顯著加強，有效縮短了住院時間，整體療效優于未實施營養支持者。該文研究結果與上述報道基本一致，研究組營養支持治療后MAMC 水平明顯優于對照組（P<0.05）。研究組LY 水平高于對照組及治療前（P<0.05）。研究組肺部感染率及住院時間均少于對照組（P<0.05）。結果可見，個體化營養支持可以有效加強患者的營養狀態，提高機體免疫能力，降低并發癥發生率，減少住院時間，適于臨床推廣與應用。

[1]楊海新,姜雯,劉紅.個體化營養支持對急性重癥腦卒中患者臨床結局的影響[J].現代預防醫學,2013,40(15)：552.

[2]張全超,馮少林.個體化腸內營養對危重腦卒中患者營養狀況的影響[J].中國衛生產業,2013(1)：112.

[3]楊海新,姜雯,劉紅.個體化營養支持在急性重癥腦卒中患者治療中的應用觀察[J].山東醫藥,2012,52(18)：241.

[4]侯莉莉.營養醫師在重癥腦卒中患者個體化腸內營養支持中的作用[J].醫學信息,2013,12(11)：683.

[5]鄢晶,陳肖蘭,黃純.腦卒中患者實施全程營養干預的效果評價[J].東南國防醫藥,2013,15(4)：11-13.

[6]肖銀姑.健康教育對腦卒中患者焦慮和抑郁的影響[J].中國保健營養,2013,23(3 上旬刊)：685.

[7]王麗娟,王吉榮.心理干預對老年腦卒中患者康復療效的影響[J].中國保健營養,2013,11(6 中旬刊)：412.

[8]李莉.98例腦卒中患者康復期腸內營養治療臨床分析[J].內蒙古中醫藥,2013,32(23)：89.