子宮腺肌病保守手術治療97例臨床療效分析

劉婷婷+鄭明康

[摘要] 目的 探討在腹腔鏡或傳統開腹手術下子宮腺肌病病灶切除保守手術方法治療子宮腺肌病的臨床療效。 方法 回顧性分析我院97例因子宮腺肌病行腹腔鏡或傳統開腹手術子宮腺肌病病灶切除保守手術方法治療的患者臨床資料。比較患者術前后痛經和月經量的改變、合并不孕癥的患者術后妊娠改善及復發情況。 結果 子宮腺肌病合并子宮肌瘤和（或）子宮內膜異位癥的患者較單純子宮腺肌病患者痛經發生幾率高，痛經程度較重；子宮腺肌病合并子宮內膜異位癥的患者不孕癥發生機率較高，子宮腺肌病合并子宮肌瘤的患者不孕癥發生機率較低。術后30歲以上患者痛經緩解明顯（痛經緩解率30～40歲組和>40歲組分別為92.20%和81.80%）及月經量改善明顯（月經量改變率30～40歲組和>40歲組分別為45.16%和33.33%），術后療效較好。30歲以下患者癥狀改善稍差（痛經緩解率為53.80%，月經量改變率為5.88%），患者術后復發率較低（19.58%）。手術對提高不孕癥患者妊娠率有顯著效果，且年齡越大，妊娠率提高越明顯，呈上升趨勢。 結論 子宮腺肌病病灶切除保守手術方法治療子宮腺肌病，能較好改善患者癥狀，術后復發率較低，取得良好的臨床療效。

[關鍵詞] 子宮腺肌病；保守手術

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）19-20-04

子宮腺肌病是指子宮內膜腺體和間質向子宮肌層良性浸潤生長，存在于子宮肌層中，而引起子宮肌層發生出血，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和纖維結締組織增生，形成彌漫性或局限性病變[1]。現將我院收治的97例子宮腺肌病患者保守手術臨

床資料進行回顧性分析，探討保守手術對治療子宮腺肌病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月～2012年6月我院行腹腔鏡或開腹的子宮腺肌病病灶切除術的子宮腺肌病患者97例，年齡24～46歲，平均年齡（36.1±5.1）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床診斷標準 （1）臨床癥狀：痛經，月經量增多，子宮增大。（2）檢查：B超診斷標準：子宮呈球形增大，以前后徑增加為主，三徑之和常大于15cm，肌層回聲普遍增高，呈粗顆粒狀，有時見散在分布小的無或低回聲區，或病變局限分布于整個前壁或后壁肌層。如為子宮腺肌瘤，子宮可大小正常或不規則增大，病灶近漿膜面時子宮形態欠規整，局部隆起。病灶的范圍可辨，與正常肌層之間沒有清晰的邊界，病灶內部回聲不均，也可呈柵欄狀衰減回聲或表現為局灶性的小囊，大小不一，形態不規整。MRI診斷標準：①子宮肌層結合帶異常增寬是診斷此病的關鍵，結合帶一般超過8mm可認為是增寬，子宮腺肌病時此帶增寬，靠近此帶的子宮內膜可呈鋸齒狀。②T2W1上增寬的結合帶中斑點狀高信號，即異位的子宮內膜小島，T1W1上可表現為不均勻斑點狀高信號，增強掃描病變表現為低密度的強化。

1.2.2 病理診斷標準 子宮腺肌病診斷的金標準仍是病理診斷[2]，鏡下為子宮肌層內有呈島狀分布的異位內膜腺體及間質，異位腺體常呈增生期改變，偶爾見到局部區域有分泌期改變。

1.3 方法

1.3.1 手術方法

1.3.1.1 腹腔鏡手術 在氣管插管全麻、腰麻+靜脈全麻或腰硬聯合+靜脈全麻下，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，留置導尿管。于臍上緣切開皮膚10mm，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在13mm Hg，穿刺10mm trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下，分別于左右下腹兩側穿刺10mm、5mm的trocar。先在子宮體注射6～12U的垂體后葉素，用單極電刀盡可能切除所有病灶，盡量不切開子宮內膜以保證子宮內膜的完整并盡量保留子宮漿肌層。用0/1薇喬線行縱褥式內翻或橫褥式外翻縫合創面，修復子宮形態。

13.1.2 剖腹手術 在氣管插管全麻、腰麻+靜脈全麻或腰硬聯合+靜脈全麻下，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，放置導尿管。逐層切開進腹，將子宮提出腹腔切口外，充分暴露病灶，先于子宮體注射6～12U的垂體后葉素，用手術刀采用“片皮式”逐層切除病灶，盡量不切開子宮內膜以保證子宮內膜的完整并盡量保留子宮漿肌層。用0/1薇喬線行縱褥式內翻或橫褥式外翻縫合創面，修復子宮形態。

1.3.2 術后隨訪 術后12～36個月對患者進行隨訪。隨訪內容：月經量改變（術前及術后6個月月經量比較）、痛經情況（術前及術后6個月痛經情況比較）及妊娠情況。術前與術后痛經情況評價采用國際通用的語言評價量表（verbal rating scales，VRS），VRS是根據患者的主訴將疼痛分為如下四級，0級：無痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾并有自主神經紊亂和被動體位等現象。術后患者痛經評級下降均視為痛經癥狀有緩解。

1.4 統計學分析

對依據分組收集來的數據進行比較分析，用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮腺肌病各組間術前臨床癥狀發生率比較

子宮腺肌病、子宮腺肌病合并子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）（含卵巢子宮內膜異位囊腫）、子宮腺肌病合并子宮肌瘤及子宮腺肌病合并子宮肌瘤和EMT的患者術前臨床癥狀（不孕癥及痛經）發生率比較（見表1）。子宮腺肌病痛經程度（Ⅱ～Ⅲ）發生率比較見表2。

2.2 各年齡組術后痛經緩解率比較

術后隨訪3年，術前有痛經患者75例，術后痛經緩解63例，緩解率為84.00%。各年齡組術前后痛經緩解情況比較（表3）。不同程度痛經患者術后痛經緩解情況比較（表4）。術前不孕癥患者32例，術后成功妊娠18例，妊娠提高率為56.25%。各年齡組不孕癥患者術前后妊娠提高率比較（見表5）。術后有35例患者月經量得到改善，改善率為36.10%。各年齡組術前后月經量改善情況比較（見表6）。術后有19例患者復發，復發率為19.58%。endprint

3 討論

3.1 病因

本病好發于35～50歲的育齡婦女，多有宮腔操作史[3-6]，如多次的妊娠和分娩等。目前對子宮腺肌病發病機制研究重點主要為子宮基底內膜內陷、損傷、炎癥、免疫因素、遺傳和雌激素硫酸酯酶活性等因素[7]。故多次的妊娠和分娩等醫源性因素所致造成子宮內膜或淺肌層的損傷和慢性子宮內膜炎是形成該病的重要原因[8]。此外，血管內皮生長因子在雌激素的作用下為加速異位內膜的種植起到了促進作用[9]。

3.2 臨床表現

子宮腺肌病的臨床主要表現是月經量增多（40%～50%），逐漸加劇的進行性痛經（25%）[1]。以及不孕等[10]。子宮腺肌病主要好發于30～50歲的育齡期婦女，國外報道發病率在8.8%～31.0%不等[11]，國內報道發病率為13.4%[12]，并且有不斷上升趨勢，為婦科常見病，常合并有EMT和子宮肌瘤[13]。將子宮腺肌病、子宮腺肌病合并EMT（含卵巢子宮內膜異位囊腫）和子宮肌瘤、子宮腺肌病合并子宮肌瘤及子宮腺肌病合并EMT的4組患者臨床癥狀進行比較，有統計學意義（P<0.05），單純子宮腺肌病患者的痛經率較低，有合并癥的患者痛經發生幾率較高，由高到低依次是子宮腺肌病合并EMT和子宮肌瘤、子宮腺肌病合并EMT、子宮腺肌病合并子宮肌瘤。4組痛經程度比較有合并癥的3組痛經程度明顯較重。由此可見，子宮腺肌病患者合并有子宮肌瘤和（或）EMT時，痛經的發生幾率會比單純子宮腺肌病患者高，痛經的程度也較重。而4組患者中不孕癥發生幾率比較，無統計學意義（P>0.05），但發生機率間有差異，由高到低依次為子宮腺肌病合并EMT、子宮腺肌病合并EMT和子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌病合并子宮肌瘤。合并有EMT的兩組患者不孕癥發生幾率較高，這兩組患者不孕癥率（分別為33.30%和47.83%）與國內報道EMT患者的不孕率約40.00%[6]接近。

3.3 術后臨床癥狀改善

術后患者痛經緩解率為84.00%，與Wood報道[14]子宮病灶切除術后癥狀緩解率相似。手術使絕大部分患者痛經癥狀得到緩解和改善，手術效果明顯。不同年齡組痛經緩解率比較有統計學意義（P<0.05），較年輕（≤30歲）的患者術后痛經緩解率比年齡較大（>30歲）患者低，30歲以上患者術后痛經改善情況較好。根據痛經程度不同痛經緩解情況比較無統計學意義（P>0.05），術前痛經的程度對患者術后緩解率無明顯影響。不孕癥患者術后妊娠率為56.25%，手術對提高患者妊娠率有顯著效果，且年齡越大，妊娠率提高越明顯，呈上升趨勢，但各年齡組間比較無統計學意義（P>0.05）。術后患者月經量改善率為36.10%。各年齡組術前后月經量改善情況比較（P<0.05），年齡小（≤30歲）的患者術后月經量改善率比年齡大（>30歲）患者低，30歲以上患者術后月經量能得到較好的改善，而年輕患者月經改善不明顯，即年齡較大的患者能夠通過手術獲益更多。術后有19例患者復發，復發率為19.58%較低。

總之，子宮腺肌病合并有子宮肌瘤和（或）EMT的患者較子宮腺肌病患者痛經發生機率高，痛經程度較重，合并有EMT的患者不孕癥發生機率較高。子宮腺肌病病灶切除保守方法治療子宮腺肌病，30歲以上的患者痛經及月經量多癥狀緩解明顯，術后療效較好，30歲以下患者癥狀改善稍差。術前痛經程度的不同對術后患者痛經緩解率無明顯影響，年齡對不孕癥患者術后妊娠情況無明顯影響。患者術后復發率較低，手術能較好改善患者癥狀，取得良好的臨床治療效果。

[參考文獻]

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[10] Gilks BC，Clement PB，Hart WR，et a1.Uterine adenomyomas excluding atypical polypoid adenomyomas and adenomyomas of endocervical type：a clinicopathologic study of 30 cases of an underemphasized lesion that may cause diagnostic problems with brief consideration of adenomyomas of other female genital tract sites[J].Int J Gynecol Pathol，2000，19（3）：195-205.

[11] Kim MD，Won JW，Lee DY，et al.Uterine artery embolization for adeno-myosis without fibroids[J].Clin Radiol，2004，59：520-526.

[12] 劉伯寧，陸朋華.子宮腺肌癥臨床誤診原因探討[J].實用婦產科雜志，1993，9（6）：315.

[13] 謝幸，茍文麗.婦產科學8版[M].北京：人民衛生出版社，2013：271-274.

[14] Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyo sis[J].Hum Repord Update，1998，4（4）：323-336.

（收稿日期：2014-06-23）endprint

3 討論

3.1 病因

本病好發于35～50歲的育齡婦女，多有宮腔操作史[3-6]，如多次的妊娠和分娩等。目前對子宮腺肌病發病機制研究重點主要為子宮基底內膜內陷、損傷、炎癥、免疫因素、遺傳和雌激素硫酸酯酶活性等因素[7]。故多次的妊娠和分娩等醫源性因素所致造成子宮內膜或淺肌層的損傷和慢性子宮內膜炎是形成該病的重要原因[8]。此外，血管內皮生長因子在雌激素的作用下為加速異位內膜的種植起到了促進作用[9]。

3.2 臨床表現

子宮腺肌病的臨床主要表現是月經量增多（40%～50%），逐漸加劇的進行性痛經（25%）[1]。以及不孕等[10]。子宮腺肌病主要好發于30～50歲的育齡期婦女，國外報道發病率在8.8%～31.0%不等[11]，國內報道發病率為13.4%[12]，并且有不斷上升趨勢，為婦科常見病，常合并有EMT和子宮肌瘤[13]。將子宮腺肌病、子宮腺肌病合并EMT（含卵巢子宮內膜異位囊腫）和子宮肌瘤、子宮腺肌病合并子宮肌瘤及子宮腺肌病合并EMT的4組患者臨床癥狀進行比較，有統計學意義（P<0.05），單純子宮腺肌病患者的痛經率較低，有合并癥的患者痛經發生幾率較高，由高到低依次是子宮腺肌病合并EMT和子宮肌瘤、子宮腺肌病合并EMT、子宮腺肌病合并子宮肌瘤。4組痛經程度比較有合并癥的3組痛經程度明顯較重。由此可見，子宮腺肌病患者合并有子宮肌瘤和（或）EMT時，痛經的發生幾率會比單純子宮腺肌病患者高，痛經的程度也較重。而4組患者中不孕癥發生幾率比較，無統計學意義（P>0.05），但發生機率間有差異，由高到低依次為子宮腺肌病合并EMT、子宮腺肌病合并EMT和子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌病合并子宮肌瘤。合并有EMT的兩組患者不孕癥發生幾率較高，這兩組患者不孕癥率（分別為33.30%和47.83%）與國內報道EMT患者的不孕率約40.00%[6]接近。

3.3 術后臨床癥狀改善

術后患者痛經緩解率為84.00%，與Wood報道[14]子宮病灶切除術后癥狀緩解率相似。手術使絕大部分患者痛經癥狀得到緩解和改善，手術效果明顯。不同年齡組痛經緩解率比較有統計學意義（P<0.05），較年輕（≤30歲）的患者術后痛經緩解率比年齡較大（>30歲）患者低，30歲以上患者術后痛經改善情況較好。根據痛經程度不同痛經緩解情況比較無統計學意義（P>0.05），術前痛經的程度對患者術后緩解率無明顯影響。不孕癥患者術后妊娠率為56.25%，手術對提高患者妊娠率有顯著效果，且年齡越大，妊娠率提高越明顯，呈上升趨勢，但各年齡組間比較無統計學意義（P>0.05）。術后患者月經量改善率為36.10%。各年齡組術前后月經量改善情況比較（P<0.05），年齡小（≤30歲）的患者術后月經量改善率比年齡大（>30歲）患者低，30歲以上患者術后月經量能得到較好的改善，而年輕患者月經改善不明顯，即年齡較大的患者能夠通過手術獲益更多。術后有19例患者復發，復發率為19.58%較低。

總之，子宮腺肌病合并有子宮肌瘤和（或）EMT的患者較子宮腺肌病患者痛經發生機率高，痛經程度較重，合并有EMT的患者不孕癥發生機率較高。子宮腺肌病病灶切除保守方法治療子宮腺肌病，30歲以上的患者痛經及月經量多癥狀緩解明顯，術后療效較好，30歲以下患者癥狀改善稍差。術前痛經程度的不同對術后患者痛經緩解率無明顯影響，年齡對不孕癥患者術后妊娠情況無明顯影響。患者術后復發率較低，手術能較好改善患者癥狀，取得良好的臨床治療效果。

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[14] Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyo sis[J].Hum Repord Update，1998，4（4）：323-336.

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3.1 病因

本病好發于35～50歲的育齡婦女，多有宮腔操作史[3-6]，如多次的妊娠和分娩等。目前對子宮腺肌病發病機制研究重點主要為子宮基底內膜內陷、損傷、炎癥、免疫因素、遺傳和雌激素硫酸酯酶活性等因素[7]。故多次的妊娠和分娩等醫源性因素所致造成子宮內膜或淺肌層的損傷和慢性子宮內膜炎是形成該病的重要原因[8]。此外，血管內皮生長因子在雌激素的作用下為加速異位內膜的種植起到了促進作用[9]。

3.2 臨床表現

子宮腺肌病的臨床主要表現是月經量增多（40%～50%），逐漸加劇的進行性痛經（25%）[1]。以及不孕等[10]。子宮腺肌病主要好發于30～50歲的育齡期婦女，國外報道發病率在8.8%～31.0%不等[11]，國內報道發病率為13.4%[12]，并且有不斷上升趨勢，為婦科常見病，常合并有EMT和子宮肌瘤[13]。將子宮腺肌病、子宮腺肌病合并EMT（含卵巢子宮內膜異位囊腫）和子宮肌瘤、子宮腺肌病合并子宮肌瘤及子宮腺肌病合并EMT的4組患者臨床癥狀進行比較，有統計學意義（P<0.05），單純子宮腺肌病患者的痛經率較低，有合并癥的患者痛經發生幾率較高，由高到低依次是子宮腺肌病合并EMT和子宮肌瘤、子宮腺肌病合并EMT、子宮腺肌病合并子宮肌瘤。4組痛經程度比較有合并癥的3組痛經程度明顯較重。由此可見，子宮腺肌病患者合并有子宮肌瘤和（或）EMT時，痛經的發生幾率會比單純子宮腺肌病患者高，痛經的程度也較重。而4組患者中不孕癥發生幾率比較，無統計學意義（P>0.05），但發生機率間有差異，由高到低依次為子宮腺肌病合并EMT、子宮腺肌病合并EMT和子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌病合并子宮肌瘤。合并有EMT的兩組患者不孕癥發生幾率較高，這兩組患者不孕癥率（分別為33.30%和47.83%）與國內報道EMT患者的不孕率約40.00%[6]接近。

3.3 術后臨床癥狀改善

術后患者痛經緩解率為84.00%，與Wood報道[14]子宮病灶切除術后癥狀緩解率相似。手術使絕大部分患者痛經癥狀得到緩解和改善，手術效果明顯。不同年齡組痛經緩解率比較有統計學意義（P<0.05），較年輕（≤30歲）的患者術后痛經緩解率比年齡較大（>30歲）患者低，30歲以上患者術后痛經改善情況較好。根據痛經程度不同痛經緩解情況比較無統計學意義（P>0.05），術前痛經的程度對患者術后緩解率無明顯影響。不孕癥患者術后妊娠率為56.25%，手術對提高患者妊娠率有顯著效果，且年齡越大，妊娠率提高越明顯，呈上升趨勢，但各年齡組間比較無統計學意義（P>0.05）。術后患者月經量改善率為36.10%。各年齡組術前后月經量改善情況比較（P<0.05），年齡小（≤30歲）的患者術后月經量改善率比年齡大（>30歲）患者低，30歲以上患者術后月經量能得到較好的改善，而年輕患者月經改善不明顯，即年齡較大的患者能夠通過手術獲益更多。術后有19例患者復發，復發率為19.58%較低。

總之，子宮腺肌病合并有子宮肌瘤和（或）EMT的患者較子宮腺肌病患者痛經發生機率高，痛經程度較重，合并有EMT的患者不孕癥發生機率較高。子宮腺肌病病灶切除保守方法治療子宮腺肌病，30歲以上的患者痛經及月經量多癥狀緩解明顯，術后療效較好，30歲以下患者癥狀改善稍差。術前痛經程度的不同對術后患者痛經緩解率無明顯影響，年齡對不孕癥患者術后妊娠情況無明顯影響。患者術后復發率較低，手術能較好改善患者癥狀，取得良好的臨床治療效果。

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[14] Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyo sis[J].Hum Repord Update，1998，4（4）：323-336.

（收稿日期：2014-06-23）endprint