神經外科側臥手術體位皮膚壓瘡的護理干預

萬美萍

[摘要] 目的 防止皮膚壓瘡一直是圍術期護理工作的重點內容，基于神經外科手術解剖復雜、神經密集、血供豐富、手術耗時長等特點，探索一種適合運用于神經外科手術中預防皮膚壓瘡的路徑干預措施，降低手術過程造成皮膚壓瘡發生率。 方法 100例患者隨機分為觀察組與對照組各50例。在傳統方法基礎上，觀察組使用量化評分的方法，有針對性的對患者進行護理干預。 結果 據統計數據表明，觀察組護理干預實施后患者壓瘡率僅為6%遠低于傳統的皮膚壓瘡護理。 結論 量化評分與針對性的護理干預可以有效減少患者皮膚壓瘡的發生率。

[關鍵詞]神經外科手術；皮膚壓瘡；常規護理；護理干預

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-129-03

手術中的壓瘡是指患者在手術后幾小時至6d內由于局部組織受壓嚴重，血液循環發生障礙，營養供應不足，引起組織潰爛或壞死成為壓瘡或壓力性潰瘍，以手術后1～3d多見[1]。

神經外科手術患者因病情重，手術時間較長，術中常伴有感覺意識障礙，肢體運動功能障礙，是手術中壓瘡好發的高危人群之一。據現有文獻統計手術患者壓瘡發生率高達47%～66%，居手術安全第四位[2]，究其原因在于常規的護理方法難以滿足神經外科手術患者的需求。因此，及時準確評估術中壓瘡風險，對傳統護理方法進行改良，采取 Waterlow 評分表量化評分，調整患者側臥角度，雙下肢錯開擺放，并用軟墊墊高患側下肢，對減少手術中壓瘡的發生有著重要意義[3]。2012年，我科采用改進后的護理方法對手術中壓瘡高危人群實預防和護理干預，大大降低了患者術中壓瘡的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3～6月收治的神經外科手術成年患者100例，男55例，女45例，年齡45～69歲，平均體重（69±8）kg；手術時間4～8h，其中橋小腦腫瘤35例，四腦室腫瘤30例，三角區腫瘤35例，并將入院時已有皮膚壓瘡史以及患有影響皮膚觀察的皮膚病或者內分泌系統疾病的患者進行排除。對患者進行隨機編號依次分為對照組、觀察組各50例。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方案

神經外科手術側臥位護理時，患者身體的主要受力點位于下側的胸壁、髂前上棘或股骨外側、膝部外側、足外踝、小趾外側等部位。由于身體的全部重量都集中在這些部位，使較小的面積承受較大的壓強，且這些部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄處，因此受壓時間長易引起皮膚壓傷[4]。

觀察組術前采用 Waterlow 評分表量化評分，內容包括體形、皮膚類型、性別和年齡、組織營養不良、控便能力、運動能力、食欲、營養缺乏等。壓瘡評分介于10～14分為危險，15～19分為高度危險，≥20分均為壓瘡高危患者。有研究表明患者的個體因素明顯影響壓傷的發生，壓傷的風險評估量表應該個體化[5]。對照組采用常規護理模式，患者入室麻醉后進行體位擺放，組成3～4人小組，麻醉師站在患者頭部，負責觀察患者情況，保護氣管導管、硬膜外導管，扶托患者頭頸部；其他2～3人分別站在手術床兩側，扶托背部、胸腰部及下肢，搬動患者時步調要一致，將患者脊柱向同一縱軸位轉動，避免牽拉或損傷；患者取健側臥位90°，兩手臂向前伸展放于雙層托手架上，腋下墊一腋墊，距腋窩10cm，約束帶固定雙上肢；頭部下方墊高約20cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處；胸背部兩側各墊一大軟墊，用骨盆固定架固定，防止身體傾斜晃動，兩腿之間墊一軟墊，健側下肢屈曲60°～70°；胸部手術患者，胸下墊一軟墊[6]。

風險性評估即是壓傷預防的依據，也是評價預防效果的重要內容[7]。根據評估風險的大小，采取針對性的護理干預措施，對量化評分為15～20分的患者預先在受壓的腋下和受壓的股骨大轉子部位貼上12cm×12cm康惠爾泡沫貼，并選擇與患者身體相適合的軟棉布包裹的膠體體位墊，同時保證每個受力點的體位墊固定牢靠不移位，松緊適度。

具體操作時，麻醉師負責頭部及氣道，醫護協調一致將患者呈軸位翻成70°度健側側臥于手術床，頭部用Mayfield頭架固定，前胸和后背用軟墊保護并固定，雙下肢錯開擺放，并用軟墊墊高患側下肢，避免全麻時下肢重疊而加重下方肢體的壓力；固定頭部位置時，調整頭架向下傾斜但不能過低，防止下側胸壁受到擠壓；頭架固定后，由巡回護士用手檢查患者胸壁承受壓力的情況，若手指不能進入，說明壓力較大，存在壓傷風險，需調整頭架，并將患者頭部輕輕抬起下，以去除側臥時皮膚與手術床形成的張力；尤為需要注意患者肩部、髖部、膝關節內外側內外踝的保護，側臥時由于健側肩峰及肋骨、兩膝、脛前腳趾等承受較大壓力且受力面積較小，因此在健側胸廓和髂骨下墊一軟墊，防止受壓側皮膚損傷，重點在于對皮膚組織的保護和身體各受力點的支撐。此外，檢查并確保下頜與鎖骨處皮膚間隔一橫指以上，如緊密接觸，需適當調整頭部位置，預防下頜角與鎖骨處皮膚壓傷。

注意事項，隨時監測患者術中體溫，采取保暖、沖洗液體加溫、防潮等措施，有效控制室溫在22～24℃[8]；同時，對壓之不退色的進行詳細記錄，包括壓瘡部位、分期及范圍，并加強此類患者的術后護理和跟蹤隨訪，與病房護士連續采取措施，促進壓瘡好轉康復。為了進一步對比兩組患者皮膚壓瘡情況，將每組患者按照手術時間分為4、6和8h進行歸類整理，確保在不同時段護理干預的有效性。

1.3 壓瘡評估標準

參照EPUPA的壓瘡分級系統和NPUAP更新的分級系統[9]，共分為Ⅰ度淤血紅潤期、Ⅱ度淺度潰瘍期、Ⅲ度淺度潰瘍期、Ⅳ度壞死潰瘍期。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義[10]。

2 結果

根據Waterlow Scale評分結果，觀察組與對照組在壓瘡風險程度方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性[11]。表1中分別計算了術前患者壓瘡風險等級的分布情況。表2記錄了患者術后不同時間皮膚壓瘡情況。以手術時間4h為例，對照組手術后即刻發生皮膚Ⅰ度壓瘡的患者有11例，發生率為22 %，而觀察組Ⅰ度僅3例，發生率為6%，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

在臨床上，壓瘡系內外因協同作用而誘發的復合性潰瘍，多發生于罹患慢性疾病病而常年臥床、意識模糊、脊髓神經組織受損、腦卒中繼發偏癱及年老身體虛衰人群。事實上，年齡增長可導致新陳代謝率逐步降低，而皮膚組織也會發生退行性改變，皮下脂肪細胞逐漸凋亡、纖維化，皮膚就會變得疏松干裂，失去原有的生理換成彈性作用，且細胞水液代謝緩慢，致使皮下水液分泌衰減、且神經元對疼痛產生的反射也日趨退化。事實上，70歲以上的老齡患者占據了壓瘡人群總比例的七成以上。同時，老年人其動脈硬化多比較嚴重，因而患有心腦血管疾病的機率較大，而神經外科救治時長應用去甲腎上腺素實施持續泵注以收縮血管內徑、緩解失血，而這樣更加加劇了循環末梢、尤其是循環末端小血管供血區域的組織難以得到充足的血液給養，并且靜脈循環質量極差，最終誘發組織水腫，誘發組織間液的大量水鈉潴留發生，這樣即引發毛細血管滲漏綜合征，并產生一系列自體炎性介質反應，這些炎性反應與組織細胞的缺血性壞死協同作用，最終致使皮膚細胞大面積壞死，誘發皮膚甚至皮下潰爛及壞疽，深可見骨。常規應對壓瘡實施壞疽灶推拿、防護墊緩沖壓迫、頻繁實施翻身等，但多只能有效干預Ⅰ期壓瘡，而Ⅱ期及以上壓瘡事實上這些常規療法難以收效。因此，對此類壓瘡高危人群，應在其發生壓瘡之前給予其有效的預防性護理干預。

術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標。而手術患者因麻醉和疾病的原因造成的強迫體位，術中出血的低血壓，造成組織再灌注損傷，這些都是易致急性壓瘡高危因素[12]。巡回護士術中要積極配合麻醉醫師維持患者的生命體征穩定，盡量減少術中低血壓低血氧飽和度的持續時間[13]。通過術前對患者的詳細評估，制定個性化的預防措施，正確擺放手術體位，選用合理的體位墊來降低受壓部位的壓力，保護受壓部位的皮膚以及患者的核心體溫保護，加強術中觀察，防止術中失血過多，低血壓造成組織再灌注損傷，將手術中壓瘡發生率降到最低。

本研究發現，對照組手術后皮膚Ⅰ度壓瘡患者發生率為22 %，而觀察組皮膚Ⅰ度壓瘡發生率僅為6%遠低于對照組，且在術后4、6和8h，觀察組的皮膚壓瘡發生率也明顯低于對照組。實踐表明，術前對手術患者進行正確的壓瘡風險評估，術中給予皮膚組織的保護和身體各受力點的支撐，選擇與患者相適合的軟墊，手術室護理工作由被動預防變為主動有目的、有計劃的針對患者實施有效的預防和護理干預措施，可使患者手術壓瘡顯著降低。

[參考文獻]

[1] 劉西山，呂翔隆，賈樹范，等.腹腔積液對閉合性腹外傷患者空腔臟器損傷的診斷價值[J].中國現代普通外科學進展，2007，10（4）：331-333.

[2] Armstrong D，Bortz P. An integrative review of pressure relief in surgical patients[J].AORN J，2001，73（3）：645-648.

[3] 段佂佂，劉義蘭.ICU患者壓傷研究進展[J].護理學雜志，2010，25（17）：88-90.

[4] 王彩鳳.壓傷危險評估相關國外實踐指南比較[J].中國護理管理雜志，2011，11（3）：80-81.

[5] 高均芬.循證護理在脊柱外科后路手術俯臥位中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，27（5）：43.

[6] 張秀平，任杰平，張蘭梅，等.集束干預方案預防術中壓傷的研究[J].中國護理管理雜志，2012，12（7）：72-73.

[7] 徐小群 陳麗莉 詹健，等.神經外科側臥位手術患者壓瘡的預防效果觀察[J].護理學報，2010，21（3）： 53-55.

[8] 程宗燕.循證護理在預防神經外科手術側臥位并發癥的應用[J].臨床護理雜志，2010，4（5）： 55-56.

[9] 寧冬蘭，蔣維連.Waterlow量表在神經外科側臥位手術病人壓瘡預防中的應用[J].護理研究，2014，2（3）：40.

[10] 江華容，廖健敏，彭敏.持續壓瘡危險預警管理的研究[J].護士進修雜志，2011，7（3）：51-53.

[11] 魏革，胡玲，祝發梅.手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用[J].中華護理雜志，2011，6（5）：42.

[12] 喻鴻雁.1例因骶尾部壓瘡兩次入院的老年患者的護理措施及體會[J].當代護士，2011，6（5）：41-43.

[13] 袁月霞.壓瘡的預防和護理進展[J].當代護士，2011，8（3）：51-53.

（收稿日期：2014-05-17）