超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術療效及安全性分析

盧雄偉 許杰藝 賴建國 冼德偉 陳永娟

[摘要] 目的 探討超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術的臨床療效及安全性。 方法 按就診順序編號將我院2012年2月～2014年2月收治的48例甲狀腺癌患者分為對照組（24例）和觀察組（24例），其中對照組行傳統(tǒng)開放手術治療，觀察組采用超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術治療，比較兩組患者的臨床治療效果。 結果 兩種術式的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組的術中出血量多于觀察組，術后引流時間和住院時間長于觀察組，并發(fā)癥發(fā)生率也高于觀察組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后疼痛評分顯示，觀察組術后第1天和第3天的疼痛評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者第5天的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 采用超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術可縮短術后引流及住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時對患者的創(chuàng)傷較小，術后疼痛較輕，值得臨床借鑒和推廣。

[關鍵詞] 胸乳入路；胸腔鏡；超聲刀；甲狀腺癌根治術

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-206-03

甲狀腺癌是一種實體惡性腫瘤，在臨床上比較常見，患者中20～40歲的女性占多數[1]。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，年均增長達6.2%，已成為女性常見的惡性腫瘤之一，嚴重影響了患者的身體健康和生命安全[2]。甲狀腺疾病多見于年輕女性，以往常采用開放手術進行治療，但這種術式會留下明顯瘢痕，美容效果較差。目前，腔鏡甲狀腺手術在臨床上應用較多，但該術式常用于治療甲狀腺良性疾病，治療甲狀腺癌的手術效果及其安全性還有待檢驗。本研究回顧性分析了于2012年2月～2014年2月入我院采用超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術治療的患者的臨床資料，探討了該術式治療甲狀腺癌的臨床療效及其安全性，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選取的對象均為我院2012年2月～2014年2月收治的甲狀腺癌患者，共48例，其中女34例，男14例，年齡20～52歲，平均（32.5±7.8）歲。彩超檢查發(fā)現(xiàn)，本組患者腫瘤均為單發(fā)，位于單側，其中有32例位于右側葉，13例位于左側葉，直徑0.9～1.5cm，腫塊均<3cm。入選患者均無頸部淋巴結腫大、腫瘤無遠處轉移灶也未浸及包膜；術中未出現(xiàn)瘤體破裂，患者及其家屬均知情同意。按就診順序編號將上述患者分為對照組和觀察組，每組24例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 手術方法

對照組患者給予傳統(tǒng)開放手術進行治療，方法如下：取仰臥位，充分顯露頸部；使用沙袋固定頭部，然后行氣管插管全麻。于胸骨上切跡之上兩橫指處作弧形切口，將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開，對同側甲狀腺行全切術，對側甲狀腺行次全切術，止血后放置引流，縫合并關閉切口。

觀察組采用超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術治療，術式范圍為患側甲狀腺全切+對側甲狀腺大部分切除+峽部切除+中央區(qū)淋巴結清除。方法如下：采用與對照組相同的方法全麻后，取仰臥位，充分顯露頸部，于右胸骨旁線與乳頭齊平處作一長約1.2mm的橫切口，至深筋膜為止。注射80～100mL“膨脹液”（使用腎上腺素和生理鹽水按1∶500的容積比配制而成）入預造空間區(qū)筋膜之下。使用分離棒沿筋膜下間隙鈍性分離至胸骨下窩，置入腔鏡，建立操作空間，于乳暈上緣作一長5mm的弧形切口后置入5mm Trocar。操作孔建立后使用超聲刀分離頸闊肌至甲狀軟骨，兩側至乳頭肌前緣，將頸白線切開，牽開頸前肌群后顯露出甲狀腺。按常規(guī)方法行腺體次全切除術，如報告甲狀腺癌則行根治性手術。先行患側葉全切術，然后使用“上翻”技術沿包膜內分離，將患側腺體完整切除，之后將峽部及對側葉甲狀腺組織大部切除，之后將切除標本裝入袋中然后取出標本袋。接著徹底清掃中央區(qū)淋巴結，如有腫大淋巴結則需送檢處理。

1.3 評分標準和觀察指標

采用視覺模式評分法（VAS）對兩組患者進行疼痛評分，觀察并記錄各自的手術時間、出血量、引流及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況和疼痛評分等。

視覺模擬疼痛評分（VAS）按照分為0～10分，完全無痛為0分，疼痛難忍必須使用鎮(zhèn)痛藥物為10分（術后1h內每15分鐘評分一次，取平均值）。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究所得數據均采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，以（）表示手術時間、出血量、引流及住院時間和疼痛評分等計量資料，組間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后各項指標比較

采用不同方法行甲狀腺癌根治術后，兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組的術中出血量、術后引流和住院時間與觀察組相比均有明顯差異，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率也高于觀察組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術后兩組患者的疼痛評分比較

應用VAS評分顯示，觀察組術后第1天和第3天的疼痛評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者第5天的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺癌類型較多，其中最為常見的是分化型甲狀腺癌[3]。這種甲狀腺癌術后預后較好，但近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢[4]。患者普遍有頸部微隆等臨床表現(xiàn)，頸部腫塊觸摸無痛感，多發(fā)現(xiàn)于體檢或B超檢查中。分化型甲狀腺癌晚期，患者會出現(xiàn)發(fā)音困難、聲音嘶啞、咳嗽、咳血、吞咽及呼吸困難等癥狀。

腔鏡甲狀腺手術以往常用于甲狀腺良性疾病的治療中，目前，針對該術式是否可用于治療分化型甲狀腺癌，醫(yī)學界存在著較大的分歧[5-6]。爭論的焦點在于對患者行腔鏡甲狀腺癌根治手術其切除范圍是否可以真正根治該疾病，切除時是否會發(fā)生腫瘤細胞轉移等[7]。此外，在選擇術式時如何做到縮小手術范圍、減少創(chuàng)傷，又能有效根治，這是目前需要解決的難點問題[8]，也未達到成熟階段，爭議較多[9-10]。通常認為，對于低危的分化型甲狀腺癌患者來說，可行患側葉及峽部切除術，而對側葉可行次全切的改良根治術。這種手術方案可獲得與根治術近似的療效，在臨床上得到了較廣泛的應用。但施行該術式時需要滿足以下條件：（1）年齡不大于45歲；（2）病灶直徑<1.5cm；（3）腫瘤未發(fā)生遠處轉移，也未侵及包膜。有研究認為[11]，如為早期甲狀腺濾泡狀或乳頭狀癌患者，檢查時腫瘤未發(fā)生遠處轉移，也未侵及包膜，可于腔鏡下完成手術。另外，為確保療效，術中不僅要有嫻熟的操作技巧和豐富的經驗，還應重視對病例的選擇和對超聲刀的應用。一般來說，低危的分化型甲狀腺癌患者更適用于腔鏡下行甲狀腺癌根治術。如術者操作技術較高、經驗較豐富可適當放寬手術適應證。如若不然，則應嚴格把握手術適應證。超聲刀可安全離斷直徑不足3mm的血管，切割時無煙霧、精確度高和無焦痂現(xiàn)象等優(yōu)點[12-13]。應用超聲刀不僅手術視野清晰，而且熱損傷小，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本次研究中觀察組患者采用該術式進行治療，結果顯示兩組患者的手術時間無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組的術中出血量、術后引流時間及住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組術后第1天和第3天的疼痛評分明顯低于對照組，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組，比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這表明采用超聲刀經胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術對患者的創(chuàng)傷小，可縮短其住院時間，術中出血量少，術后無瘢痕，具有較高的安全性，是一種理想的治療方案，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2014-04-14）