點陣模式Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑

張振 費燁 劉健航 陳錦安 陳向東

·臨床經驗·

點陣模式Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑

張振 費燁 劉健航 陳錦安 陳向東

Q-開關紅寶石激光在Q-開關模式下脈沖寬度為20～40 ns，基于選擇性光熱作用原理，該波長作用目標為黑素，來自氧合血紅蛋白的競爭性吸收很小，選擇性破壞黑素，對周圍正常組織無明顯損傷。目前，Q-開關紅寶石激光已經被廣泛且有效地用于治療雀斑、太田痣、咖啡斑及紋身等色素增加性皮膚病，但是不建議用于治療黃褐斑，因為這樣會加重黃褐斑[1-2]。點陣模式Q-開關紅寶石激光是近期出現的治療色素增加性皮膚病的新型激光設備，并已有小樣本研究顯示可治療黃褐斑[3]。我們觀察點陣模式Q-開關紅寶石激光治療女性黃褐斑的臨床療效、安全性和復發率，現報道如下。

一、對象和方法

(一)對象：

1.入選標準：門診病例，女性黃褐斑患者，診斷標準采用中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2003年擬定的黃褐斑診斷和療效標準[4]。Fitzpatrick皮膚類型是Ⅲ ～Ⅳ型。

2.排除標準：①孕婦、哺乳期婦女；②3個月內用過激光治療、化學剝脫或脫色劑治療；③現患單純皰疹；④光過敏。

(二)方法：該觀察經過上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.患者準備：術前以清水清潔面部皮膚，在相同條件(包括光照等)下照相(Nikon D90，日本Tokyo公司)并進行患者相關信息收集。

2.治療流程：所有患者患處均采用Q-開關紅寶石激光(RubyStar，德國 Asclepion Laser Technologies公司)治療，波長694 nm，脈寬10 ns，選用點陣模式，光斑大小為7.1 mm×7.1 mm，包含196個微小光束，每個光束的直徑為300 μm，覆蓋面積27.7%，能量密度為2.5～3.5 J/cm2，頻率1.5 Hz，每次治療掃描1～2遍，光斑不重疊。治療時同步使用冷風以降低表皮溫度，治療終點為治療部位出現輕度紅斑。治療間隔2～4周，共行5次治療。

3.激光術后護理：術后當天晚上即可使用保濕類護膚品，治療期間使用防曬產品(SPF≥30，PA+++)，禁用任何美白藥物或美白護膚品。

4.療效評估：

(1)主要療效指標：治療前、5次治療結束后4周和6個月分別對患者拍攝的標準面部照片來記錄臨床效果，由兩名皮膚科醫生對患者皮損照片進行測評，計算黃褐斑面積及嚴重程度指數(melasma area and severity index，MASI)評分[5]，具體評分方法見表1。若產生較大差異，則由第3名醫生進行評測，取結果相近者。將(治療前MASI-治療后MASI)/治療前MASI×100%記為MASI評分下降百分率。

(2)患者滿意度評估：5次治療結束后4周，要求患者對治療效果進行評估，評價結果分為非常滿意、比較滿意、感覺一般和不滿意。

(3)安全性評價：在每次治療結束后即刻由患者進行疼痛程度評估(0～10分，0分為無痛感，10分為極度疼痛)；在每次隨訪時記錄前一次治療后的紅斑持續時間，結痂、色素沉著和色素減退的發生情況以及持續時間。

(4)復發情況分析：所有患者隨訪至5次治療結束后6個月，如果末次隨訪時MASI評分值高于5次治療結束后4周的MASI評分值，即為復發。

(三)統計學方法：用Excel 2003對病例資料進行匯總。數據用SPSS 17.0軟件進行統計分析。對治療前后MASI評分值比較采用配對t檢驗，計算P值，其中P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 黃褐斑面積及嚴重程度評分表(MASI)

二、結果

(一)MASI評分：共收集女性患者39例，年齡27～52歲(平均38.72歲)，病程10個月至12年(平均3.68年)。5次治療結束后4周，39例患者MASI評分平均分值從15.38±7.14降至 9.41±7.61，降低 38.82%，31例(79.49%)MASI評分值較治療前降低，20例(51.28%)患者MASI評分值下降超過50%，8例(20.51%)患者在治療后MASI評分值不變或輕度升高，治療前和5次治療結束后4周MASI評分差異有統計學意義(t=6.708，P＜0.05)。

(二)患者自我評估：5次治療結束后4周，患者對治療效果進行自我評估，其中22例(56.41%)患者非常滿意，8例(20.51%)患者比較滿意，3例(7.69%)患者感覺一般，6例(15.38%)患者不滿意。

(三)安全性評價：患者對治療時的疼痛程度評分為(2.13±0.83)分，治療結束后疼痛即消失，出現輕度的水腫性紅斑，持續時間為1～48 h，平均5.87 h。治療過程中有3例患者(7.69%)出現輕度色素沉著，在后續的治療時降低能量密度，5次治療結束后6個月色素沉著皆消失；1例患者在5次治療結束后4周出現輕度的點狀色素減退，5次治療結束后6個月色素減退好轉。本研究中無患者出現皮膚破潰、出血、結痂等不良反應。

(四)復發情況：5次治療結束后6個月時隨訪發現，在治療有效的31例患者中，22例(70.97%)患者的MASI評分值升高，6例(19.35%)患者的MASI評分值持平，3例(9.68%)患者的MASI評分值仍有持續下降。5次治療結束后6個月時MASI評分為10.82±7.31，較5次治療結束后4周時MASI評分9.41±7.61略有上升，兩者差異有統計學意義(t=3.792，P＜0.05)。

三、討論

激光對于黃褐斑的作用原理主要基于以下幾點[6]：①黑素有較寬的吸收光譜，因此可有多種波長的激光作用于黑素；②黑素顆粒的熱弛豫時間比較短，50～500 ns；③波長越長，激光的穿透能力越強，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于選擇性光熱解作用，即一定波長的激光，以一定的時間照射病變部位皮膚后，被病變部位黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內吞噬細胞吞噬后排出體外，而正常組織不會受到損傷。

點陣模式的Q-開關紅寶石激光是近幾年出現的用于治療色素增加性皮膚病的新型激光設備。一方面，該激光顯示出良好的療效，超過一半患者的MASI評分值下降50%以上。推測主要是由于相對其他波長，紅寶石激光釋放波長為694 nm的激光束對黑素有更高的選擇性(吸收系數是755 nm波長的1.7倍，1064 nm波長的8.8倍)，而且紅寶石激光對皮膚組織合適的穿透深度，對位于表皮層中的黑素顆粒和真皮淺層噬色素細胞內的黑素顆粒來說已是足夠[3，7]。另一方面，點陣模式的Q-開關紅寶石激光術后紅斑持續時間短而且表現輕，沒有停工期，色素沉著的發生率低。這是因為在點陣模式下，激光作用區均勻分散，術后炎癥反應輕，并且治療過程中使用風冷，可將激光引起的對周圍組織的熱效應降到最低。由于黃褐斑在病理生理上表現為黑素細胞異?；钴S的特殊性，激光在治療黃褐斑時應最大程度減少對黑素細胞的刺激，在治療過程中需注意從低能量開始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產生色素不均。

本研究表明，點陣模式的Q-開關紅寶石激光治療黃褐斑的臨床療效好、不良反應少，因此，多次點陣模式的Q-開關紅寶石激光是治療黃褐斑的有效手段。最后，黃褐斑的復發是所有治療技術都不得不面對的重要問題，遺憾的是，目前還沒有一種激光或光子技術可以阻止黃褐斑的復發。因此，激光治療聯合其他方法，包括口服藥物、外用藥物及防曬等，可能是目前比較可行的治療選擇。

[1]Tse Y，Levine VJ，McClain SA，et al.The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study[J].J Dermatol Surg Oncol，1994，20(12):795-800.

[2]Taylor CR，Anderson RR.Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Qswitched ruby laser[J].J Dermatol Surg Oncol，1994，20(9):592-597.

[3]Jang WS，Lee CK，Kim BJ，et al.Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients[J].Dermatol Surg，2011，37(8):1133-1140.

[4]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準(2003年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志，2004，37(7):440.

[5]Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index(MASI)and a new modified MASI scoring method[J].J Am Acad Dermatol，2011，64(1):78-83，83.e1-2.

[6]Sheth VM，Pandya AG.Melasma:a comprehensive update:part I[J].J Am Acad Dermatol，2011，65(4):689-697.

[7]Chang CJ，Kou CS.Comparing the effectiveness of Q-switched Ruby laser treatment with that of Q-switched Nd:YAG laser for oculodermal melanosis(Nevus of Ota)[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(3):339-345.

2013-01-05)

(本文編輯：尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.017

200011上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院皮膚科(張振、費燁、劉健航、陳向東)，激光美容科(陳錦安)