皮肌炎合并肺間質病變85例分析

馬倩倩 吳謙 張立明 肖汀 李久宏 耿龍 何春滌

皮肌炎合并肺間質病變85例分析

馬倩倩 吳謙 張立明 肖汀 李久宏 耿龍 何春滌

目的探討皮肌炎(DM)/多發性肌炎(PM)合并肺間質病變(ILD)的臨床特點。方法DM/PM患者432例，合并ILD患者85例，未合并ILD資料完整患者79例。使用SPSS17.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。結果在臨床表現中，合并ILD者與無ILD者在病程中發熱的患者分別為47例(55.29%)，18例(22.78%)，差異有統計學意義。合并ILD組有吞咽困難者9例(10.59%)，較無ILD組偏少，無ILD組有吞咽困難者19例(24.05%)，差異有統計學意義。實驗室檢查合并ILD組肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平低于無肺間質病變組，差異有統計學意義(P＜0.05)。合并肺間質病變組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯高于無肺間質病變組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論DM/PM合并肺間質病變者更易出現發熱癥狀，血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平略升高，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯升高，尤其是男性患者可能更易發生肺間質病變。

皮肌炎；多發性肌炎；肺疾病，間質性；回顧性研究

皮肌炎(dermatomyositis，DM)/多發性肌炎(polymyositis，PM)是一種自身免疫性疾病，可累及肺、心及胃腸道等器官。肺間質病變(interstitial lung disease，ILD)是DM/PM患者最常見和嚴重的并發癥，病死率較高[1-4]，是影響預后的重要因素[5]。我們回顧性分析我院住院的432例DM/PM患者，其中并發肺間質病變85例，分析如下。

一、對象與方法

1.對象：收集2004年9月至2012年6月來我院住院的DM/PM患者，根據Bohan和Peter關于DM/PM的診斷標準[6]，確診DM/PM患者432例，肺間質病變診斷：臨床干咳，進行性呼吸困難，肺底可聞及Velcro啰音，結合X線胸片和(或)CT檢查可見肺部影像呈毛玻璃狀、網狀、小結節狀、蜂窩狀影、間質結節和(或)肉芽腫。肺功能測定顯示以限制性通氣功能障礙為主，彌散功能降低[7-8]。合并肺間質病變者109例，排除以下疾?。涸挤谓Y核和結核感染，有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴張等呼吸系統疾病，有肺部腫瘤，長期吸煙，家族特發性肺間質纖維化、嚴重肺動脈高壓、肺靜脈閉塞、慢性阻塞性肺疾病。109例合并肺間質病變患者除外上述疾病后，符合本文標準85例。

2.方法：DM/PM患者根據有無合并肺間質病變將患者分為兩組，無ILD79例和并發ILD85例。用下列參數作對比研究：發熱，吞咽困難，關節腫痛，顏面紫紅斑等臨床資料及血清抗核抗體(ANA)陽性，肌酸激酶(CK)，乳酸脫氫酶(LDH)，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG等實驗室檢查。

3.統計學處理：用SPSS17.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.肺間質病變發生率及臨床特征：合并肺間質病變85例，占所有DM/PM患者的19.7%，其中男70例，女15例，年齡16～80歲，平均年齡53.4歲，病程0.67～120個月，平均16.57個月。伴有咳嗽、咳痰、胸痛癥狀者38例，活動后氣促者41例，可聞及Velcro啰音者31例。41例患者完善肺功能檢查，其中肺功能正常者3例，僅有肺通氣功能障礙者12例，僅有肺彌散功能障礙者14例，同時有肺通氣、彌散功能障礙者12例。

2.DM/PM合并肺間質病變的相關因素分析：在臨床表現中，合并肺間質病變者在病程中發熱較多，共47例(55.29%)，無肺間質病變者發熱18例(22.78%)，其差異有統計學意義。合并肺間質病變組有吞咽困難者9例(10.59%)，較無肺間質病變組偏少，無肺間質病變組有吞咽困難者19例(24.05%)，其差異有統計學意義。關節腫痛，顏面紫紅斑，Gottron丘疹/Gottron征，皮膚異色癥，軀干、四肢皮損，肌肉壓痛，肌無力，肌電圖符合肌源性損害等，兩組相比差異無統計學意義。見表1，2。

實驗室檢查合并肺間質病變組CK、LDH水平低于無肺間質病變組(P＜0.05)，經檢驗有統計學意義。合并肺間質病變組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯高于無肺間質病變組(P＜0.05)，其差異有統計學意義。而RF陽性率、ANA陽性率、WBC、Hb、PLT、CRP、AST、ALT、 補體 C3、C4、α1 球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、ESR差異無統計學意義(P＞0.05)。

3.治療：DM/PM合并肺間質病變后首選潑尼松＜30 mg/d治療11例，潑尼松30～60 mg/d 40例，潑尼松＞60 mg/d 34例，其中合用環磷酰胺31例，硫唑嘌吟3例，硫酸羥氯喹5例，雷公藤多苷3例，來氟米特3例，靜脈注射丙種球蛋白12例，同時吸氧、抗真菌、抗生素等對癥支持治療。住院日為2～99 d，平均16.36 d，好轉74例，無變化3例，進展加重3例，死亡3例(2例死于肺部感染，1例死于呼吸循環衰竭)，轉科2例(1例因乙型肝炎病毒轉入傳染科，1例因心因性癡呆轉入精神科)?；颊叱鲈汉罄^續入院時方案，定期門診復診，因失訪率較高，無法進行預后分析。

表1 皮肌炎/多發性肌炎患者有無肺間質病變的臨床資料比較[例(%)]

表2 皮肌炎/多發性肌炎患者有無肺間質病變實驗室檢查結果比較(±s)

表2 皮肌炎/多發性肌炎患者有無肺間質病變實驗室檢查結果比較(±s)

注：a：合并肺間質病變與無肺間質病變比較，P＜0.05，差異有統計學意義

指標 合并肺間質病變(n=85)無肺間質病變(n=79) P值白細胞 7.47±3.97 8.54±4.35 ＞0.05血紅蛋白 121.58±15.42 120.86±21.59 ＞0.05血小板 225.44±82.00 224.96±70.50 ＞0.05 C反應蛋白 1.34±1.96 1.81±4.28 ＞0.05肌酸激酶 600.45±1575.14 1367.41±1973.65＜0.01a乳酸脫氫酶 398.44±233.61 571.61±359.46＜0.05a門冬氨酸氨基轉移酶 92.69±139.86 105.72±102.31 ＞0.05丙氨酸氨基轉移酶 79.99±96.39 85.44±75.33 ＞0.05免疫球蛋白IgA 3.15±1.05 2.46±1.07＜0.01a免疫球蛋白IgM 1.51±1.00 1.20±0.60＜0.05a免疫球蛋白IgG 14.72±5.00 13.08±4.05＜0.05a補體C3 0.99±0.26 1.04±0.27 ＞0.05補體C4 0.22±0.079 0.23±0.05 ＞0.05 α1球蛋白 4.91±1.26 5.13±1.59 ＞0.05 α2球蛋白 11.45±2.39 11.63±2.53 ＞0.05 β球蛋白 12.42±2.00 12.62±2.00 ＞0.05 γ球蛋白 24.84±5.66 22.45±5.32＜0.01a血細胞沉降率 33.18±20.91 29.77±25.42 ＞0.05

三、討論

DM/PM主要累及皮膚及血管，常伴有關節、肺臟、心肌及胃腸道等多器官損害，肺間質病變是DM/PM患者最常見和嚴重的并發癥，國外報道合并肺間質病變的發生率為8%～65%[1-2，8]，本組病例分析肺間質病變發生率為19.7%，與文獻報道一致。肺間質病變是以肺泡單位炎癥和間質纖維化為基本病變的彌漫性肺疾病。DM/PM的肺間質病變主要是血管炎改變。由于肺血管床豐富，免疫復合物易于沉著，故肺臟易發生變態反應和血管炎致肺間質病變[9]。

Grau等[10]認為發熱、關節炎與肺間質病變的發生有關，本組資料中，合并肺間質病變組發熱的發生率高于無肺間質病變組，這與國內外大部分報道一致。Marie等[11]研究發現，合并肺間質病變的DM/PM患者66%有關節炎、關節痛等癥狀，提示關節炎的存在可能是發生肺間質病變的一個預兆，但本組資料中兩組關節腫痛癥狀差異無統計學意義，此外合并肺間質病變組吞咽困難的發生率較無肺間質病變組偏低，其差異有統計學意義，這與俞寶田[12]、周亞歐[13]等報道結果不一致，其可能的原因是合并肺間質病變組在肺間質病變未發生前部分患者已接受治療或者存在選擇偏移。

有研究表明[14]，高水平的LDH(＞400 U/L)與間質性肺病的發生呈負相關，CK/AST比值低提示合并肺間質病變且預后不良。既往國內大部分報道結果均提示合并肺間質病變組LDH、CK水平均較無肺間質病變組高，但本組病例分析中合并肺間質病變組LDH、CK水平均較無肺間質病變組低，但略高于正常值，這與上述研究結果一致。另外本組資料中發現合并肺間質病變組免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白水平明顯高于無肺間質病變組，這在國內資料中未見報道。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及γ球蛋白的主要作用是與抗原起免疫反應，生成抗原-抗體復合物，從而阻斷病原體對機體的危害，使病原體失去致病作用。

目前認為皮肌炎發生補體介導的體液免疫過程，由內皮細胞的抗體激活，引起一種微血管病，繼而出現肌肉的缺血性改變；而多發性肌炎發生了T淋巴細胞介導的細胞免疫過程，由CD8+T淋巴細胞侵襲肌纖維，以及穿孔素介導了細胞毒性壞死。各類血清抗合成酶抗體陽性率高，如抗Jo-1抗體陽性率高達68%。Lambie報道抗Jo-1抗體陽性者，肺活檢發現肺泡隔有免疫球蛋白和免疫復合物的沉積，推測抗Jo-1抗體參與肺部免疫復合物的形成，觸發肺巨噬細胞活性，釋放趨化因子，致中性粒細胞和淋巴細胞聚集在肺部，釋放一些蛋白酶類物質和氧自由基，廣泛破壞肺間質結構；同時成纖維細胞活化，異常增殖，使膠原和彈性蛋白生成與代謝均異常，引起彌漫性肺纖維化。

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2013-06-08)

(本文編輯：吳曉初)

Clinical analysis of 85 cases of dermatomyositis combined with interstitial lung disease

Ma Qianqian，Wu Qian，Zhang Liming，Xiao Ting，Li Jiuhong，Geng Long，He Chundi*.*Department of Dermatology，No.1 Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

He Chundi，Email:chundihe@hotmail.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of patients with dermatomyositis(DM)/polymyositis(PM)associated with interstitial lung disease(ILD).MethodsClinical data were collected on 432 inpatients with DM/PM from September 2004 to June 2012 in the No.1 Hospital of China Medical University.Of these patients，85 with and 79 without complicated ILD were eligible for this study.All statistical analyses were carried out using SPSS 17.0 software.Chi-square test was performed for count data analysis，andttest for measurement data analysis.ResultsThe incidence rate of fever was significantly higher(55.29%(47/85)vs.22.78%(18/79)，P＜0.05)，but that of dysphagia was significantly lower(10.59%(9/85)vs.24.05%(19/79)，P＜0.05)，in patients with complicated ILD than in those without.Moreover，the patients with complicated ILD showed significantly decreased serum levels of creatine kinase(CK)and l-lactate dehydrogenase(LDH)but increased levels of IgA，IgM，IgG and gamma globulin compared with those without complicated ILD(allP＜0.05).ConclusionsCompared with DM/PM patients without complicated ILD，those with complicated ILD are more likely to have fever with slightly elevated levels of CK，LDH and evidently elevated levels of IgA，IgM，IgG and gamma globulin in serum.Male patients with DM/PM seem to be more prone to ILD than female patients.

Dermatomyositis；Polymyositis；Lung diseases，interstitial；Retrospective studies

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.016

遼寧省高等學校優秀人才支持計劃(LR201040)

110001沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院皮膚科[馬倩倩(現在山東省聊城市人民醫院皮膚科，252000)、吳謙、張立明、肖汀、李久宏、耿龍、何春滌]

何春滌，Email：chundihe@hotmail.com