膠體預擴容聯合不同血管活性藥物對剖宮產母嬰的影響

曹 奕，王 瑚，華曉君

(中國人民解放軍第92醫院麻醉科，福建南平 353000)

剖宮產術腰硬聯合麻醉后常引起產婦低血壓，導致惡心、嘔吐、心悸胸悶等不適，處理不當有可能加重甚至引起嚴重并發癥［1－2］。晶體液大量補充可增加肺水腫危險，膠體液預擴容可增加循環血容量和心輸出量，維持腰硬聯合麻醉后產婦的血流動力學穩定［3－4］。本研究在膠體液預擴容的基礎上聯合小劑量麻黃堿或去氧腎上腺素，觀察腰硬聯合麻醉后產婦血流動力學穩定性及血管活性藥對新生兒影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年6月我院擬擇期于腰硬聯合麻醉下行剖宮產術的產婦為研究對象，年齡20～32歲，術前ASAⅠ～Ⅱ級。妊娠糖尿病、高血壓，先兆子癇，胎兒畸形，或者合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全的產婦除外。本次研究共納入75例產婦，隨機分為膠體組、麻黃堿組和去氧腎上腺素組(苯腎組)，每組25例。

1.2 研究方法 所有產婦術前禁食8 h，入室后15°左傾仰臥位，常規心電監護、吸氧。所有產婦均在麻醉前30 min膠體預擴容，靜脈輸注130/0.46%羥乙基淀粉15 mL·kg－1·h－1。預擴容后產婦左側臥位，于L2～3間隙行腰硬聯合穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因1.5 mL，然后恢復左傾仰臥位并調節阻滯平面。麻黃堿組和苯腎組分別以微泵輸注等效劑量的麻黃堿(8 mg·min－1)和去氧腎上腺素(100 μg·min－1)，持續1 min。麻醉期間補液三組產婦均使用復方氯化鈉 10 mL·kg－1·h－1)，若 MAP 下降超過基礎值20%，給予麻黃堿干預，HR低于50次/min給予阿托品。

1.3 觀察指標 比較三組產婦麻醉前(T1)、擴容后(T2)、麻醉2 min(T3)、切皮(T4)以及手術結束(T5)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化，記錄各組產婦惡心嘔吐、低血壓發生率，臍帶血氣分析(pH、乳酸)結果以及新生兒出生后1 min Apgar評分。

1.4 統計學處理 研究數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗分析，多組件比較采用F方差齊性分析，低血壓、惡心嘔吐等計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 三組產婦平均年齡、體重、身高、麻醉平面及麻醉至胎兒娩出時間比較無顯著差異(P＞0.05，表1)。

2.2 MAP、HR穩定性 (1)MAP變化:三組產婦T2時點上升，T3時點均有不同程度降低，其中膠體組降幅最大 (P＜0.05)。T4～T5時點三組產婦MAP變化不顯著;(2)HR變化:膠體組、苯腎組T1～T5時點較平穩，麻黃堿組T3時點較T1時點顯著升高(P＜0.05)，隨后逐漸降低。見表2。

表1 三組產婦一般情況及術中情況比較(±s)

表1 三組產婦一般情況及術中情況比較(±s)

組別 平均年齡/歲 體重/kg 身高/cm 最高阻滯平面平均 范圍 麻醉至胎兒娩出時間/min 27.1 ±3.2 70.4 ±6.6 158 ±6 T6 T4 ～T7 19.7 ±2.5麻黃堿組 26.3 ±4.5 71.5 ±7.2 157 ±8 T5 T4 ～T6 20.6 ±3.0苯腎組膠體組26.8 ±4.2 69.7 ±6.9 160 ±7 T6 T4 ～T7 20.3 ±2.8

表2 三組產婦麻醉期間MAP、HR變化比較(±s)

表2 三組產婦麻醉期間MAP、HR變化比較(±s)

注:組內與 T1 時點比較，*P ＜0.05。

指標 組別T1 T2 T3 T4 T5 MAP 膠體組 91.1±12.0 93.2±11.2 87.8±10.9*±11.6 92.1 ±11.2 91.2 ±11.5麻黃堿組 94.2 ±10.4 95.1 ±11.0 92.1 ±11.6 90.1 ±12.2 91.5 ±11.3苯腎組 95.4 ±11.2 98.0 ±10.5 93.4 ±12.0 90.7 ±11.5 89.5 ±12.3 HR 膠體組 87.5 ±12.4 85.6 ±14.2 89.4 ±14.2 89.5 ±12.7 90.8 ±11.2麻黃堿組 87.2 ±11.6 85.4 ±10.8 98.1 ±10.2* 92.9 ±12.5 89.2 ±12.6苯腎組 86.0 ±11.2 88.2 ±9.8 86.2 ±12.4 88.9 ±12.4 86.7

表3 低血壓、惡心嘔吐發生率 、Apgar評分、臍動脈血pH和乳酸值組間比較分析(±s)

表3 低血壓、惡心嘔吐發生率 、Apgar評分、臍動脈血pH和乳酸值組間比較分析(±s)

注:與膠體組比較，*P ＜0.05;與麻黃堿組比較，#P ＜0.05。

評分膠體組 11(44.0%) 9(36.0%)組別 低血壓/例(%) 惡心嘔吐/例(%) pH 乳酸值 1min Apgar 8.7 ±0.5 7.30 ±0.04 2.37 ±0.46 8.6 ±0.5麻黃堿組 2(8.0%)* 4(16.0%)* 7.24 ±0.06* 2.94 ±0.90* 8.7 ±0.4苯腎組 2(8.0%)* 3(12.0%)* 7.35 ±0.02*# 1.87 ±0.27*#

2.3 麻醉期間低血壓和惡心嘔吐發生率、Apgar評分、臍動脈血pH和乳酸測定 麻黃堿組、苯腎組產婦低血壓、嘔吐發生率低于膠體組(P＜0.05)。臍動脈血氣分析pH值麻黃堿組最低，苯腎組最高，乳酸水平麻黃堿組最高，苯腎組最低，組間差異明顯(P＜0.05)。三組新生兒1 min Apgar評分無顯著差異。見表3。

3 討論

腰硬聯合麻醉用于剖宮產術低血壓是最常見的并發癥，嚴重低血壓可對產婦和新生兒造成極為不利的影響。目前多數研究建議膠體液保持血流動力學穩定，晶體液多用于維持量。大量輸入晶體液會加重容量負荷，誘發肺水腫等嚴重并發癥［5］。

本研究比較單純膠體預擴容、膠體預擴容聯合麻黃堿與膠體擴容聯合去氧腎上腺素三種方法對MAP和HR的影響，結果提示單純膠體預擴容在一定程度上可避免麻醉后MAP下降過快，但仍不能改變部分產婦在麻醉后早期血壓明顯下降。而膠體預擴容聯合血管活性藥物可避免腰硬聯合麻醉期間的血壓下降。麻黃堿組產婦麻醉后早期心率顯著增快，這與麻黃堿的藥理作用有關。本研究中麻黃堿組劑量較小，麻醉期間未出現心動過速等現象。

有研究發現麻黃堿可增加胎兒代謝率，引起pH下降，甚至酸中毒，可能與麻黃堿容易通過胎盤并激活β受體有關。去氧腎上腺素的升壓作用強，是麻黃堿的80倍［6］，起效時間較麻黃堿短［7］，可維持血流動力學穩定。本研究比較三組產婦麻醉期間低血壓、惡心發生率，新生兒Apgar評分以及動脈血氣分析，結果提示麻黃堿組、苯腎組產婦低血壓、嘔吐發生率低于膠體組。臍動脈血麻黃堿組pH值最低，乳酸水平最高，苯腎組乳酸水平較低，與其他學者研究相符［8－10］。

綜上所述，膠體液預擴容聯合麻黃堿、去氧腎上腺素可減少剖宮產腰硬聯合麻醉期間低血壓、惡心嘔吐的發生率，但麻黃堿會引起新生兒臍動脈血pH降低、乳酸值升高。對心率不慢的產婦，推薦使用去氧腎上腺素維持血壓穩定。

［1］ 楊 杰，黃忠義，吳艷琴.腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用與比較［J］.安徽醫藥，2010，14(12):1457 －1458.

［2］ 王 猛，王 群.聯合應用苯腎上腺素與麻黃堿維持剖宮產術中血壓對產婦和新生兒的影響［J］.安徽醫藥，2010，14(12):1479－1480.

［3］ 黃 格，譚冠先，葉海洪，等.6%羥乙基淀粉共同負荷聯合麻黃堿預防高齡產婦剖宮產術硬膜外麻醉后低血壓的觀察［J］.海南醫學，2012，23(24):48 －50.

［4］ 劉紹彬，汪 孟，劉 麗，等.羥乙基淀粉預擴容在腰－硬聯合麻醉產科手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(1):82－83.

［5］ 劉 紅，嵇富海，張慧娟，等.去氧腎上腺素與麻黃堿對剖宮產術中蛛網膜下腔阻滯期間胎兒及產婦的影響［J］.蘇州大學學報:醫學版，2010，30(3):605 －607.

［6］ Habib AS.A review of the impact of phenylephrine administration on maternal hemodynamics and maternal and neonatal outcomes in women undergoing cesarean delivery under spinal anesthesia［J］.Anesth Analg，2012，114(2):377 －390.

［7］ Loubert C.Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia:continuing professional development［J］.Can J Anaesth，2012，59(6):604 －619.

［8］ de Souza VP，do Amaral JL，Tardelli MA，et al.Effects of prophylactic continuous infusion of phenylephrine on reducing the mass of local anesthetic in patients undergoing spinal anesthesia for cesarean section［J］.Rev Bras Anestesiol，2011，61(4):409 －424.

［9］ Ngan Kee WD.Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(3):304 －309.

［10］ Magalhaes E，Goveia CS，de Araujo Ladeira LC，et al.Ephedrine versus phenylephrine:prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus［J］.Rev Bras Anestesiol，2009，59(1):11 － 20.