腹腔鏡下婦科手術聯合膽囊切除術27例臨床分析

朱世玲，姚 紅，章 文，戚仁華，李建軍

(安徽省六安市立醫院1.婦產科;2.外科，安徽六安 237000)

臨床工作中經常遇到婦科疾病合并膽囊疾病且都有手術指征需處理的患者。隨著婦科及外科腹腔鏡技術的成熟發展，為腹腔鏡下聯合手術奠定了基礎［1-2］。我院婦產科于2010年1月—2013年5月收治子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢瘤、輸卵管積水等婦科良性疾病合并膽囊結石、膽囊息肉患者27例，均在腹腔鏡下同期完成婦科手術聯合膽囊切除手術，手術效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院婦產科于2010年1月—2013年5月收治的27例腹腔鏡下婦科手術聯合膽囊切除術，年齡30～50歲，平均41歲，其中行腹腔鏡下全子宮切除+膽囊切除術15例、腹腔鏡下子宮肌瘤剝除+膽囊切除術6例，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除+膽囊切除術4例，腹腔鏡下一側附件切除+膽囊切除術2例。其中21例術前有明確膽囊結石或膽囊息肉病史，有反復右上腹隱痛17例，4例發作過膽絞痛，6例入院后因有右上腹不適病史行B超檢查證實有膽囊結石5例、膽囊息肉1例;隨機選擇同期行單純腹腔鏡下子宮及卵巢、輸卵管手術患者27例為對照組，年齡28～48歲，平均39歲，其中腹腔鏡下全子宮切除術15例、腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術6例，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術4例，腹腔鏡下一側附件切除術2例，均無外科疾病，兩組婦科疾病、年齡差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 聯合手術的方法和步驟

1.2.1 術前準備 入院后完善常規檢查，請相關科室會診，對疾病診斷和手術指征分別以婦產科、外科教科書為標準［3-4］，確定婦科疾病如子宮肌瘤、功能性子宮出血、卵巢囊腫、輸卵管積水等和膽囊結石或膽囊息肉的手術指征，并排除手術禁忌證，然后行擇期聯合手術。術前1 d進行清淡易消化食物，術前晚清潔灌腸，術前禁食12 h、禁水6 h，術前常規陰道準備，留置尿管。

1.2.2 手術遵循原則 兩組病人均采用氣管插管+靜脈復合麻醉，觀察組手術膽囊切除由外科醫師完成，婦科手術由婦科醫師完成。術中遵循手術原則，先行清潔手術，后行可能污染手術，先上腹部手術，后下腹部、盆腔手術［5］，故術時一般先行膽囊切除術，再行婦科手術。

1.2.3 操作步驟 術時先取平臥位，臍下緣橫形切開1 cm切口，置入腹腔鏡探查膽囊及盆腔婦科疾病情況后，取劍突下穿刺10 mm主操作孔，右下腹于麥氏點上方3 cm處穿刺5 mm輔助操作孔，與盆腔手術共用，按膽囊切除操作常規切除膽囊［6］，之后縫合劍突下操作孔。再根據婦科手術要求改頭低臀高仰臥位或膀胱結石位，在左麥氏點穿刺5 mm操作孔，予卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤剝除或輸卵管切除;有子宮肌瘤剝除和子宮切除者，需于左上腹再作5 mm穿刺孔，需要粉碎組織時，將左麥氏點穿刺孔擴大，轉換成15 mm trocar置入子宮旋切器，子宮切除時，經陰道放置舉宮器。對照組手術操作同觀察組婦科手術操作。

1.3 觀察指標 兩組病例的手術時間、術中出血、術后禁食時間、術后排氣時間、切口感染、抗菌素使用時間和住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS軟件進行統計分析，數據用均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示兩組差異有顯著性意義。

2 結果

兩組手術成功率100%，無1例中轉開腹，術后無1例切口感染。兩組病例手術時間有差異，觀察組時間明顯長于對照組，平均長約30 min，P＜0.05，差異有統計學意義;術中出血、術后禁食時間、術后排氣時間、抗菌素使用時間和住院時間的比較，兩組無明顯差別，P＞0.05，差異無統計學意義，見表1。

3 討論

3.1 腹腔鏡下婦科手術聯合膽囊切除術的可行性 子宮肌瘤、卵巢囊腫和膽囊結石、膽囊息肉是婦產科和外科常見病和多發病，以往由于兩病灶分別位于下、上腹，聯合開腹手術創傷大，受到手術切口的限制，往往須分兩次手術，增加患者痛苦及經濟負擔。而腹腔鏡手術作為一種微創手術，深受病人歡迎，腹腔鏡充氣后所產生的空間大、視野清晰，較長器械可遠距離操作等優點，為一次手術處理上、下腹部病灶創造了條件，使兩個臟器同時進行手術成為可能［7］。腹腔鏡聯合手術克服開腹手術受切口限制而難以聯合手術的弊端，對一些婦科良性疾病如子宮肌瘤、卵巢瘤等合并膽囊疾病的患者，在腹腔鏡下行婦科手術的同時聯合膽囊切除是可行的術式，這也得到很多同行的認可［8-10］。

表1 兩組病例術中、術后情況比較

3.2 腹腔鏡下婦科手術聯合膽囊切除術的安全性 本組資料研究表明，腹腔鏡下婦科手術聯合膽囊切除術僅在單一手術的基礎上增加1～2個小切口，并不增加額外的創傷和痛苦，手術時間比對照組長約30 min，相當于單一腹腔鏡下膽囊切除術的手術時間，術中出血、術后腸功能恢復時間、住院時間以及抗菌素的使用時間等兩組并無明顯差異，且無一例并發癥發生，術后隨訪6個月未發現明顯異常，體現了腹腔鏡聯合手術的微創優勢:創傷小、恢復快的優點;同時聯合手術一次麻醉解決了兩種疾病，避免了兩次住院，兩次手術，減少了患者精神和肉體上的痛苦;也減少了患者的重復支出，合理地利用了現有的醫療資源，減輕了患者的經濟負擔，避免了醫療資源的浪費。本研究認為，對同時患有婦科良性疾病和膽囊疾病的患者，采用腹腔鏡下聯合婦科、膽囊切除手術是安全、微創，較各自單一的手術具有較大的優越性，值得臨床開展。

3.3 腹腔鏡下婦科手術聯合膽囊切除術實施中的注意點由于婦科疾病和膽囊疾病分屬兩個學科，各自具有專科特點，處理的原則不同，術前需邀請相關科室會診，對疾病的診斷、手術指征、手術禁忌證及手術方式、手術的安全性進行討論后決定是否聯合手術;所有要求聯合手術的患者必須有書面申請并報醫務處審批，才予聯合手術;所選擇的病例需一般情況良好，無婦科及膽囊疾病急性發作，避免腹腔感染和增加術后并發癥發生，術前基本確定為婦科和膽囊病變為良性疾病，必要時術中送快速病理，避免惡性腫瘤種植［11］;手術由婦科醫師和外科醫師分別完成，以保證手術的質量和避免醫療糾紛;術后患者仍住婦科病房，由婦科醫師和外科醫師共同觀察病人;在實際工作中杜絕盲目聯合手術，必須手術指征明確，避免復雜的膽囊疾病及復雜的婦科疾患，導致手術時間過長，增加手術病發癥，在保證手術安全和治療效果為前提才考慮聯合手術。

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