喉罩配合靜吸復合麻醉在兒童先天性心臟病介入治療麻醉管理中的應用

王建設，尹 寧，趙龍德，屈美敏

(1.南京醫科大學附屬南京兒童醫院麻醉科，江蘇 南京 210008，2.東南大學附屬中大醫院麻醉科，江蘇南京 210009)

近年來，兒童先天性心臟病經心導管介入治療得到了廣泛開展，并取得了良好的效果。但多種原因使得這種手術室外的麻醉風險很高。喉罩(laryngeal mask airway，LMA)由于其獨特的優勢，在日常臨床麻醉工作中應用較為廣泛，靜吸復合麻醉已安全地應用于許多先心病介入治療的麻醉管理。因此，本研究旨在探討喉罩配合靜吸復合麻醉在兒童先天性心臟病介入治療麻醉管理中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇非紫紺性先心病患兒擇期行介入手術者60例，男28例，女32例，年齡2～6歲，體重12～23 kg，術前心臟彩超檢查提示室間隔缺損(20例)，房間隔缺損(22例)動脈導管未閉(18例)，ASAⅠ～Ⅱ級。排除術前肺動脈高壓者、青光眼及中樞神經系統疾病、呼吸系統等疾病者，術前評估無困難氣道，既往無麻醉和心血管手術史。研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患兒家長簽署知情同意書。隨機分為氣管插管組(Ⅰ組)和喉罩組(Ⅱ組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 術前用藥:阿托品 0.02 mg·kg-1，魯米那鈉5 mg·kg-1術前30 min肌注。入室后接PHILIPS MP50監護儀(荷蘭PHILIPS公司)，持續監測平均血脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳(PETCO2)。

Ⅰ組靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1和羅庫溴銨 0.6 mg·kg-1，氣管插管，機械通氣;Ⅱ組靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1，并輔以七氟烷吸入，根據體重置入經典型喉罩(以利多卡因膠漿潤滑)。兩組麻醉維持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和七氟烷1% ～3%，Ⅱ組術中保持自主呼吸。兩組患兒均待封堵器放置成功后停止泵注和吸入藥物，術中吸入50%的氧氣，氧流量1～3 L·min-1。股動靜脈穿刺前1%利多卡因局部浸潤麻醉。術畢患兒轉入PICU，術后注意吸氧、心電監護、按壓穿刺部位等。

1.3 監測指標 觀察兩組間麻醉前(T1)、麻醉誘導后(T2)、插管或置喉罩時(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術結束(T5)、術畢拔除導管或喉罩時(T6)及拔除導管或喉罩后3 min(T7)的HR、MAP及SpO2等。記錄手術時間及麻醉蘇醒時間(從停用麻醉藥物到對輕拍刺激有反應)，術中體動反應，術后呼吸道并發癥(強烈刺激性嗆咳，痙攣，分泌物等)，蘇醒期躁動等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件處理數據。觀測資料很多，其中的計量資料，以均數±標準差表示(±s)，均通過正態性或球型性檢驗。兩組多時點間的資料整體比較，采用兩因素重復測量數據的方差分析;組間比較采用成組t檢驗;時點間兩兩比較則采用調整顯著性水準后的配對差值t檢驗。部分計數資料，兩組間的比較主要為卡方檢驗(常規卡方檢驗和校正卡方檢驗)。總的顯著性水準α=0.05。多次比較時適當調整顯著性水準α’，以降低Ⅰ類統計風險。

2 結果

2.1 基線資料比較結果 兩組的性別、年齡、體重、手術時間等基本臨床資料列于表1，其中性別資料經卡方檢驗比較，其它資料經成組t檢驗，均有P遠大于0.05，差異無統計學意義，提示兩組的基線資料相對平衡，存有試驗的可比性。

表1 兩組患兒基本情況比較(±s)

表1 兩組患兒基本情況比較(±s)

組別 男/女 年齡/歲 體重/kg 手術時間/minⅠ 組13/17 3.4 ±1.2 13.8 ±4.5 62.5 ±6.8Ⅱ 組 15/15 3.2 ±1.5 14.5 ±4.3 61.7 ±5.6兩組比較χ2或 t，P 0.268，0.605 0.570，0.571 0.616，0.540 0.497，0.621

2.2 兩組患兒術中生命體征變化的比較結果 兩組患兒麻醉誘導前及喉罩或導管置入前、拔除前的MAP、HR、SpO2值資料列示于表2。經對表2資料做統計分析。

整體分析(兩因素重復測量方差分析)顯示:MAP、HR、SpO2等3個指標，組間比較，時點間比較，以及分組和時間兩因素的交互作用，多有統計學意義(P＜0.05)，提示組間，時點間可能有一些差別，且時點間的變化規律兩組有明顯不同。遂進行以下精細比較。

(1)SpO2指標:兩組之間，從T2到T5時間點［麻醉誘導后(T2)、插管或置喉罩時(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術結束(T5)］，均有顯著性差異(P＜0.05);時點間比較，各時間點和T1(麻醉前)時點相比，多有統計學意義(P＜0.01)。

(2)MAP指標和HR指標:兩組之間、各時間點和T1時點相比，均和SpO2指標表現相近似，即均有顯著性意義或多有顯著性意義。

值得指出的是，該批資料的SD相對于均值而言，特別地小，故統計中非常容易檢出顯著性差異，因此需結合臨床專業認知來做差異判斷。經全面衡量實際數據，綜合認為:兩組患兒麻醉誘導前及喉罩或導管置入前、拔除前MAP、HR、SpO2值比較變化絕對值不大;而在喉罩或導管置入后及術后拔除時Ⅱ組MAP、HR明顯低于Ⅰ組;SpO2值比較，雖然部分有統計學意義，但實際組間差別，從臨床角度看也不太大。詳可參考表2各統計結果。

2.3 兩組患兒術中不同時間點PETCO2變化情況兩組患兒術中不同時間點PETCO2資料列示于表3。

表2 兩組患兒術中生命體征變化的比較(n=30，±s)

表2 兩組患兒術中生命體征變化的比較(n=30，±s)

注:時點間比較的顯著性水準α’，調整為0.01，以降低因多次比較而升高的Ⅰ類統計風險。

時點SPO2/%ⅠⅡMAP/mmHgⅠⅡHR/次·分-1ⅠⅡT1 98.94 ±0.60 98.79 ±0.50 65.93 ±0.70 66.08 ±0.80 135.42 ±4.41 138.62 ±5.20 T2 99.84 ±0.50 99.47 ±0.40 64.87 ±0.70 65.90 ±0.50 115.14 ±5.19 126.06 ±4.90 T3 99.86 ±0.30 99.01 ±0.40 68.56 ±0.60 64.68 ±0.80 145.79 ±4.89 128.16 ±5.09 T4 99.77 ±0.50 99.02 ±0.60 60.85 ±0.40 65.51 ±0.70 110.58 ±5.00 125.68 ±5.21 T5 98.76 ±0.40 98.16 ±0.60 64.85 ±0.80 65.10 ±0.60 128.11 ±5.19 130.54 ±5.50 T6 98.25 ±0.50 98.11 ±0.60 72.10 ±0.60 65.45 ±1.00 148.22 ±8.12 133.28 ±5.59 T7 98.23 ±1.50 98.28 ±1.30 65.21 ±0.60 64.60 ±0.90 136.70 ±7.19 134.19 ±6.80整體分析 F，P (HF 系數:0.293 4) (HF 系數:0.176 0) (HF 系數:0.214 7)組間比較 7.059，0.010 19.193，0.000 0.132，0.718時點間比較 124.499，0.000 1，613.470，0.000 746.579，0.000組 × 時點 9.889，0.002 1，770.283，0.000 363.644，0.000組間比較t，P ⅠvsⅡ ⅠvsⅡ ⅠvsⅡT1 1.018，0.313 0.744，0.460 2.573，0.013 T2 3.167，0.002 6.558，0.000 8.378，0.000 T3 9.349，0.000 21.289，0.000 13.695，0.000 T4 5.275，0.000 31.721，0.000 11.455，0.000 T5 4.567，0.000 1.369，0.176 1.765，0.083 T6 0.979，0.331 31.255，0.000 8.295，0.000 T7 0.143，0.887 3.066，0.003 1.385，0.171時點比較t，P Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ ⅡT2 vs T1 7.807，0.000 6.801，0.000 6.994，0.000 1.369，0.181 17.737，0.000 10.166，0.000 T3 vs T1 10.066，0.000 2.178，0.038 20.428，0.000 8.742，0.000 9.136，0.000 9.268，0.000 T4 vs T1 7.256，0.000 1.652，0.109 37.100，0.000 3.106，0.004 23.644，0.000 11.245，0.000 T5 vs T1 1.581，0.125 4.876，0.000 7.364，0.000 6.275，0.000 8.026，0.000 6.785，0.000 T6 vs T1 6.822，0.000 6.822，0.000 37.228，0.000 3.239，0.003 9.576，0.000 4.121，0.000 T7 vs T1 2.973，0.006 2.470，0.020 4.732，0.000 9.249，0.000 1.033，0.310 3.147，0.004

整體分析:兩因素重復測量方差分析顯示:PETCO2指標，組間比較，時點間比較，以及分組和時間兩因素的交互作用，均有統計學意義(P＜0.05)，提示組間，時點間可能有較明顯的差別，且時點間的變化規律兩組有明顯不同。也進行以下精細比較。

精細比較:兩組之間，從T3到T5時間點［插管或置喉罩時(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術結束(T5)］，均有顯著性差異(P＜0.05);時點間比較，各時間點和T3(插管或置喉罩時)時點相比，Ⅰ組少有統計學意義，而Ⅱ組都差異有顯著性(P＜0.01)。

2.4 其它觀測資料及不良事件比較 其它觀測指標:Ⅰ組氣管插管一次成功率96.6%(29/30)，Ⅱ組喉罩一次成功率93%(28/30)，兩相比較無明顯差別;兩組術后蘇醒時間［Ⅰ組(10.8 ±6.1)min;Ⅱ組(9.5 ±6.4)min］大體相近。

不良事件:本試驗中所關注的不良事件，主要為躁動、體動、嗆咳及喉痙攣等4類。經觀測:Ⅰ組僅有躁動5例(占13.6%)，嗆咳3例(占10.0%)，而無任何不良事件者有26例(因不良事件有2例為雙發，占 86.7%);而Ⅱ組僅有躁動 1例(占3.3%)，體動1 例(占3.3%)，無任何不良事件者有28例(占93.3%)。兩組整體相比，經校正卡方檢驗，χ2分別為7.006，0.136，無顯著性意義。即兩組大體相近。但分別就躁動和嗆咳來看，兩組差別明顯:Ⅰ組躁動例例數多，Ⅱ組嗆咳例數較多。所有患者術中無心血管事件發生，術后均康復出院。

表3 兩組患兒術中不同時間點PETCO2變化情況(n=30)

3 討論

目前，經心導管介入手術已經成為兒童先天性心臟病重要的治療方法，且效果良好。介入手術相對刺激小、疼痛輕，麻醉管理過程中要求平穩，鎮痛、鎮靜完全，術中呼吸、循環功能穩定，術后蘇醒迅速。喉罩因其刺激小、呼吸道機械性梗阻小、操作簡單和維持通氣容易等優點特別適合應用于肌松要求不高的短小手術［1］。

有多項研究提示喉罩對機體應激反應的影響比直接喉鏡下氣管插管要小［2-5］。本研究中喉罩組管理呼吸道，置入時心血管反應小，置喉罩前后心率、血壓等參數相比較無統計學意義。且喉罩使用時不需應用肌松藥，可減少術后拔管帶來的一系列問題。Park［6］等發現，喉罩的型號越小，控制呼吸時越容易發生漏氣，因此，對于采用喉罩維持呼吸道的小兒，麻醉維持期最好是采用自主呼吸。但術中需變換體位，喉罩需妥善固定，及時調整，嚴密監測PETCO2，防止因體位問題引起的通氣障礙。

Pappas［7］等在兒童研究中發現，采用七氟烷維持麻醉時，拔除喉罩時的麻醉深度對呼吸道高反應性的發生率和嚴重性似乎無影響，與吸入麻醉藥的刺激性有關。七氟烷是小兒吸入誘導較好的吸入麻醉藥，刺激性小，誘導平穩迅速，正常的臨床使用很少發生心肌抑制或心律失常［8-9］。丙泊酚誘導對小兒是平穩舒適的，較少引起咳嗽、呃逆和支氣管痙攣，推注丙泊酚后血漿藥物濃度下降較快，蘇醒迅速。有研究顯示芬太尼復合丙泊酚，能提供較好的的小兒喉罩置入條件和較低的不良反應發生率［10］，多種短效藥物聯合應用，縮短術后蘇醒時間，減少了不良反應發生率。

喉罩應用于兒童先天性心臟病介入治療全身麻醉中，方便簡單，配合丙泊酚、七氟醚等藥物的合理使用，能維持全身情況的穩定，術后蘇醒較快，定向力恢復好，是一種安全有效的方法。

［1］黃俊偉，伍淑韞，關柏銳，等.喉罩通氣全身麻醉在小兒腹腔鏡手術中的應用［J］.廣東醫學，2010，31(13):1703-1704.

［2］李仁虎，李家寬，李元海，等.Supreme喉罩在老年患者全身麻醉中的應用［J］.安徽醫藥，2011，15(5):612-613.

［3］李師陽，李群杰，姚偉瑜，等.經可視喉罩與喉鏡氣管插管對患者血流動力學的影響［J］.中華醫學雜志，2010，90(27):1907-1909.

［4］周 玲，疏樹華，方 才.SLIPA喉罩與氣管插管全麻在腹腔鏡膽囊手術中的應用比較［J］.臨床麻醉學雜志，2011，5(1):44-46.

［5］Yu SH，Beirne OR.Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation:a systematic review［J］.J Oral Maxillofac Surg，2010，68(10):2359-2367

［6］Park C，Bahk JH，Ahn WS，et al.The laryngeal mask airway in infants and children［J］.Can J Anaesth，2001，48(4):413-417.

［7］Pappas AL，Sukhani R，Lurie J，et al.Severity of airway hyperreactivity associated with laryngeal mask airway removal:correlation with volatile anesthetic choice and depth of anesthesia［J］.J Clin Anesth，2001，13(7):498-503.

［8］杜 溢，王英偉.喉罩與面罩吸入七氟烷麻醉在小兒日間手術的比較［J］.上海醫學，2010，33(6):513-516.

［9］Zeyneloglu P，Donmez A，Sener M.Sevoflurane induction in cyanotic and acyanotic children with congenital heart disease［J］.Advances in Therapy，2008，25:1-8.

［10］閔新康，鄧小強，張 雷，等.芬太尼或氯胺酮聯合丙泊酚在小兒喉罩麻醉中的應用研究［J］.安徽醫藥，2013，17(9):1562-1564.