惡性高血壓腎功能損害臨床治療分析

王隨亮

焦作市第二人民醫(yī)院腎病免疫科，河南焦作 454000

惡性高血壓病（Malignant Hypertension），也稱急進(jìn)型高血壓病。根據(jù)病因分為原發(fā)性及繼發(fā)性,繼發(fā)性主要為腎實(shí)質(zhì)性病變和腎血管性高血壓,而腎實(shí)質(zhì)性高血壓由于腎臟本身器質(zhì)性病變所致，最易累及的靶器官,腎性高血壓占高血壓總數(shù)的3%～5%，且腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療較為困難[1]。研究證明腎實(shí)質(zhì)性高血壓大多與腎素分泌和容量擴(kuò)張程度呈一定相關(guān)性。病變主要累及腎和腦血管，常致腎、腦發(fā)生缺血性壞死和出血等，嚴(yán)重?fù)p害腎、腦功能。如高血壓患者出現(xiàn)腎損壞得不到及時(shí)治療，很可能繼發(fā)成腎功能衰竭，腦出血或心力衰竭，使病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡[2]。該研究回顧性分析該院心內(nèi)科2010年1月—2013年6月收治的200例高血壓腎功能患者，旨在探討分析高血壓患者腎損害的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，為臨床治療提供重要參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取的研究對(duì)象來(lái)自該院心內(nèi)科收治的200例高血壓腎功能患者，100例高血壓患者中腎損害男女比例2.29∶1.02，年齡18.7～48.3歲，平均年齡(37.8±4.7)歲，高血壓原發(fā)性113例，高血壓腎實(shí)質(zhì)性87例。高血壓腎實(shí)質(zhì)性87例中，0～20歲2例，20～40歲49例，40 以上36例。原發(fā)性高血壓病史者23例,病史2～15年，平均病史7.8年,其余為腎實(shí)質(zhì)性高血壓。所有患者均符合高血壓MHT 診斷標(biāo)準(zhǔn):①短期內(nèi)血壓急劇增高,舒張壓(DBP)≥130 mmHg；②Ⅲ或Ⅳ級(jí)高血壓眼底(KW 分級(jí))；③經(jīng)檢查除外內(nèi)分泌性和腎血管性高血壓。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷檢查 血尿常規(guī)檢查，24 h 尿蛋白定量尿酸、總膽固醇、尿微球蛋白血、血漿總蛋白及白蛋白,血脂,以及血清鉀、鈉、氯、鈣、磷,尿素氮等。此外，做好眼底,心電圖,腎臟及胸部B超檢查。部分患者行腎活檢,腎活檢標(biāo)本按常規(guī)經(jīng)光學(xué)顯微鏡和免疫熒光實(shí)施病理診斷。腎病的臨床表現(xiàn)為貧血、血尿、蛋白尿、夜尿腎功能不同程度損害；B超檢查顯示雙腎實(shí)質(zhì)呈彌漫性病變，雙腎皮質(zhì)變薄等。主要針對(duì)IgA腎病、特別是增生硬化或硬化性IgA腎病繼發(fā)惡性高血壓。

1.2.2 治療方案 控制水鹽攝入，減少血容量。靜脈注射硝普鈉、甘露醇等對(duì)患者進(jìn)行降壓處理,除合并高血壓腦病患者外,大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥患者先穩(wěn)定血壓，2～3 h 內(nèi)舒張壓下降到100 mmHg，12～36 h 內(nèi)血壓≤160/90 mmHg。輔助血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及鈣拮抗藥。β 受體阻滯劑,α 受體阻滯劑和利尿劑，聯(lián)合進(jìn)行降壓。肌酐清除率低于30 mL/min時(shí)，使用噻嗪類常用利尿劑，否則改用依他尼酸、保鉀性利尿劑等。對(duì)腎功衰竭藥物治療無(wú)效者，進(jìn)行血液透析。根據(jù)患者具體高血壓腎損壞病情，分級(jí)治療[3]。

1.2.3 療效判定 根據(jù)治療療效分為以下幾類：顯效:Scr 較入院下降50% 以，恢復(fù)正常；有效:脫離透析,Scr 下降25%～50%之間；無(wú)效:Scr 下降< 25%、腎功能繼續(xù)惡化，未脫離透析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS14.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（±s）表示,采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者初始的腎功能比較，見(jiàn)表1。

表1 患者初始的腎功能比較

治療有效患者初始收縮壓平均值為 （193.01±18.77）mmHg、初始舒張壓為（143.12±13.66）mmHg，初始收縮壓P值=0.007；治療無(wú)效患者初始收縮壓平均值為（204.83±17.81）mmHg、初始舒張壓為（146.04±12.71）mmHg，初始舒張壓P值=0.186,治療無(wú)效患者初始的血壓水平較有效患者高,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

治療后有效患者平均收縮壓（135.5±17.98）mmHg,平均舒張壓（89.2±10.1）mmHg,1年后平均收縮壓（124.2±12.8）mm Hg,平均舒張壓（78.9±8.2）mmHg；無(wú)效患者平均收縮壓（151.2±17.7）mmHg,平均舒張壓（103.2±27.3）mmHg,1年后平均收縮壓（167.3±28.5）mmHg,平均舒張壓（114.3±13.7）mmHg。

3 討論

惡性高血壓在高血壓中已不常見(jiàn)，約占高血壓患者的1%。高血壓患者治療中，血壓（收縮壓）顯著升高，舒張壓也升高，常伴隨出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者會(huì)有心絞痛、水腫或高血壓腦病發(fā)生。腎臟是惡性高血壓最易累及的靶器官,腎損害極為常見(jiàn),表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿及腎功能損害[4]。初始腎損害較輕者降壓效果比較良好,經(jīng)治療腎功能可逐漸恢復(fù)正常,部分急性患者出現(xiàn)腎衰竭情況需要透析降壓，但要嚴(yán)格控制血壓，尋找有效替代治療以防止多臟器并發(fā)癥。繼發(fā)性惡性高血壓,血壓可恢復(fù)正常,相應(yīng)的靶器官損害也可同時(shí)恢復(fù)。通常血壓下降幅度在24 h 內(nèi)不超過(guò)20 %,舒張壓不低于90 mmHg，如低于80 mmHg，需立馬進(jìn)行血液透析。惡性高血壓腎存活率與原有的腎功能狀態(tài)呈正有關(guān)。在血壓得到控制，腎功能逐漸恢復(fù)后，腎臟病理仍需臨床進(jìn)一步觀察。

[1]甘平，張南征.不同血液灌流頻度對(duì)慢性腎功能衰竭所致難治性高血壓的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013(1):90-92.

[2]何翔.高血壓合并腎功能損害患者35例治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013，11(1):153-154.

[3]韋瑞斌，馮穎青.腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對(duì)頑固性高血壓患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)及腎功能的改善[J].循證醫(yī)學(xué),2012，12(6):337-341.

[4]唐煜明，高陽(yáng).腎功能損害與高血壓合并缺血性腦卒中的相關(guān)性研究[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，10(6):453-455.