對慢性肺疾病或心力衰竭病人實施家庭遠程監護的效果研究

郝秋風，魏曉芹

家庭遠程監護是應用來自病人家庭的信息和通訊技術獲得臨床參數和其他資料，使用數字或電話由專業人員對病人進行管理［1］。定期采集這些信息可為專業人員或臨床支持團隊提供綜合性監護資料，利于治療調整，便于早期確定惡化事件，以減少急性危重事件突發［1，2］。近年來家庭遠程監護應用的研究不斷增多［3－6］，為家庭遠程監護的應用提供了臨床參考。本研究的目的在于觀察通過家庭遠程監護護理慢性肺疾病（CLD）或心力衰竭（HF）病人的可行性。

1 資料和方法

1.1 對象 入組標準：居家成人病人，診斷為HF或CLD，年齡≥18歲，過去1年內至少住院2次，且住院與HF或CLD有關。

1.2 研究設計和研究地點 本研究為隨機化對照研究，研究時間為1年，研究地點為鶴壁煤業公司總醫院。所有病人分別于入組后3個月、6個月、12個月隨訪1次。

1.3 干預方法 觀察組：除了常規護理外，病人通過遠程監護隨訪，日常傳送病人家庭自我測量的臨床參數（使用智能掌上電腦數字輔助系統，PDA）：血氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率、體重和體溫。此外，病人完成簡單健康狀況問卷以評估病人的醫學和功能狀態，問卷內容還包括用藥的依從性和膳食情況。所有資料保存于Web平臺，由健康專業人員（醫生和護士等）管理。遠程監護系統包括預警點設置，閾值設置根據病人的基本狀態而定。如果測量值在區域值以外，則通過PDA終端觸發報警，臨床團隊根據病人的情況采取行動。如一特殊臨床參數觸發報警，則健康管理專業人員從病人的整體健康狀態綜合考慮，以便制定進一步的行動計劃。周末通過遠程系統電話為病人提供緊急服務。對照組：病人接受常規護理，包括定期醫學檢查等，醫學檢查的頻度根據臨床、社會和病人的家庭狀態而定。此外，醫生和護士診查或電話隨訪根據需要而定。所有參與研究的醫護人員接受專業性培訓。

1.4 觀察指標

1.4.1 基礎資料 ①社會人口學資料及過去1年內健康醫療資源利用，包括出生日期、年齡、健康服務方式、社區醫生和護士、處方、教育水平、社會和家庭特征。②臨床資料，包括HF或CLD診斷、入組注冊、醫院記錄、病因、疾病嚴重程度、家庭氧療需要、Charlson伴隨疾病指數［7］、規律服藥、治療依從性［8］、住院次數及平均住院時間。

1.4.2 結局測驗 主要結局測驗為12個月內住院次數，包括因 HF、CLD［如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、其他呼吸系統疾病］和非呼吸－心血管原因住院。次要結局包括住院天數、死亡率、醫療資料利用（急診、家庭訪視、專家約定和電話咨詢）。評估住院和報警的關系。

1.5 統計學分析 計算分類變量的頻數和百分率，連續變量的平均值和標準差或中位數及四分區間范圍值（IQR）。基礎社會人口學資料和臨床資料進行內部同質性比較。兩組間的主要和次要結局測驗分別于3個月、6個月、12個月時進行比較。定性變量應用χ2檢驗，定量變量進行t檢驗。統計學軟件為SPSS16.0，取P＜0.05。

2 結果

共58例病人納入研究，觀察組30例，對照組28例。觀察組完成12個月隨訪者26例，對照組為25例。

2.1 研究對象的基礎特征 58例病人年齡81.0歲±7.5歲，男34例（58.6%）。同時有HF和CLD的病人27例（46.5%），HF 16例（27.6%）或CLD 15例（25.9%）。約半數以上（33例，56.9%）需要家庭持續氧療，Charlson指數計分2分以上者（高伴隨疾病狀態）50例（86.2%），Barthel指數計分高于90分者7例（12.1%）、低于60者20例（34.5%）。病人過去1年每天平均應用藥物5.6種±3.2種，家庭診查中位數為22.5次（3次～39次），住院次數為3.4次（2次～9次）。入組時兩組病人的基本特征具有可比性，見表1，但觀察組病人的社會支持度較低（P＝0.038）。最常見的 HF原因是缺血性心臟病（20例，34.5%）、COPD（46例，79.3%），兩組間疾病診斷比較差異無統計學意義（P＝0.596）。全因住院指各種原因引起的住院；特因住院指某一特定原因（因HF或CLD）引起的住院。過去1年間觀察組護士家訪次數為20.0次（IQR 為 7.5次 ～23.5次），對照組為23.5次（IQR為3次～67次）；社區醫師家訪次數兩組相似（觀察組6.0次，IQR為3次～7次；對照組4.5次，IQR為2次～8次；兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組病人的基礎特征比較

2.2 家庭遠程監護對住院影響 12個月隨訪期間，觀察組全因住院危險比（RR）為0.66（95%CI為0.44～0.99，P＝0.033），對照組為0.74（95%CI為0.48～1.14，P＝0.159），詳見表2。觀察組26例完成12個月隨訪，對照組25例完成12個月隨訪；觀察組9例全年未住院，對照組有3例（P＝0.033）。

表2 兩組病人隨訪期間住院和住院天數比較

2.3 家庭遠程監護對住院時間的影響完成12個月隨訪的病人，住院平均時間觀察組病人無論是全因住院（9.0d±4.3d）或是特因住院（9.0d±4.5d）均短于對照組（11.2d±10.7d；11.8d±11.2d），但差異無統計學意義（P＝0.891）。研究對照共有121例次住院。住院原因最常見的是呼吸系統疾病（47.1%）、心血管疾病（27.3%）、兩種情況同時發生（10.7%）。總的來說，81.0%的住院是特因住院。心血管相關住院（84.8%）的主要原因是 HF（33.3%與呼吸系統疾病加劇伴隨），呼吸系統相關疾病住院（94.3%）最常見者為急性呼吸系統疾病加劇（37.9%與呼吸系統感染有關，19.7%與 HF有關）。

2.4 家庭遠程監護對死亡率的影響在隨訪的12個月末，觀察組3例（10.0%）、對照組8例（28.6%）死亡，但差異無統計學意義（P＝0.310）。觀察組中，1例死于HF和COPD，1例死于膽囊炎，另1例死于心內膜炎。對照組中，5例死于呼吸系統疾病，2例為HF，1例死因不明。

2.5 家庭遠程監護對其他醫療資料利用的影響 就家庭診查而言，社區醫生和護士對觀察組的家庭診查資料較對照組少。重點對護士的診查進行分析，觀察組每例病人的診查次數為15.3次±11.6次，對照組為25.4次±26.3次，差異無統計學意義（P＝0.360）。兩組病人在12個月時的唯一有顯著差異的變量是電話聯系次數，觀察組顯著多于對照組（P＝0.001）。

2.6 住院和其他醫療服務資源利用比較 兩組全因住院次數顯著減少［（觀察組平均減少1.3次（P＝0.042），對照組平均減少1.1次，P＝0.033）］；觀察組電話聯系次數（22.6次±16.1次）顯著多于對照組（8.6次±7.2次，P＝0.001），專家預約次數有所減少（P＝0.033），初級衛生服務中心預約減少（P＝0.015）；其他項目兩組資源利用差異均無統計學意義。詳見表3。

表3 過去1年和隨訪期間醫療資源利用差異［中位數（IQR）］

2.7 遠程監護報警 總共有153.5例次±75.8例次報警，最常見原因是臨床檢查值超出預先調協閾值，特別是血壓（24.7%）、呼吸頻率（21.3%）和氧飽和度（21.2%）。特因住院前5d與血氧飽和及心率相關的報警顯著高于整個監護期的報警平均值。住院前5d每項參數發生的報警次數最多見的是血氧飽和度（74.3%），其次是呼吸頻率（69.4%），收縮壓為38.9%，舒張壓為36.1%，心率為27.8%，體重為31.0%，體溫為27.8%，健康問題為54.5%。心臟病病人以下肢水腫為多（27.3%），其次是夜尿（18.2%），有肺疾病的病人報警多是由于咳嗽比前1d加重（30.3%），痰量增多和痰顏色變化（27.3%）。對于報警的處理為專家進一步檢查（82.4%）、電話隨訪（12.6%）、家訪（3.3%）。詳見表4。

表4 住院前5d報警和整個隨訪期間的平均值比較

3 討論

本研究觀察家庭遠程監護對慢性老年疾病病人醫療衛生資料利用的影響及其可行性，結果顯示家庭遠程監護對居家病人的醫療衛生資源利用產生正面影響。本研究的主要結局為住院次數，觀察組42.9%的病人在觀察期間未住院，這一結果是非常可喜的（過去1年間平均住院次數為3.4次），而對照組為13.6%。降低住院次數的這一趨勢與其他評估住院的分析一致：比較每例病人的住院次數、住院的OR、住院天數等。

觀察遠程監護發現，可降低住院次數的結果與其他研究相似，一項研究中，觀察組住院次數較少，OR為0.82（95%CI為 0.70～0.97）［8，9］。薈萃分析顯示，因HF而導致住院的總體RR為0.77（95%CI為0.65～0.90），遠程監護可使COPD住院率由46%下降到32%［5，6］。研究期間住院的絕大多數病人為特因性（81.0%），即與 HF或CLD相關的一種或兩種疾病住院。就這方面來說，84.8% 的與心血管問題有關的住院是HF，94.3%與呼吸相關的問題是呼吸疾病加劇。這一現象提示，對于這些問題加強管理具有重要意義，尤其是早期發現惡化或加劇事件，及時的處理可減少疾病進展或住院次數。

此外，遠程監護有縮短住院時間的趨勢，觀察組平均住院天數為9.0d，對照組為11.2d。研究期間共有121例次住院，住院時間觀察組和對照組全因住院分別為9.0d和11.2d，特因住院時間分別為9.0d和11.8d，差異均無統計學意義。

就家庭遠程監護對死亡率的影響而言，觀察組和對照組分別有3例和8例死亡，前者的死亡率較低。一些研究亦證明家庭遠程監護能夠降低HF死亡率［4，5，8，10］。研究期間，家庭遠程監護使病人的醫療衛生資源利用發生了變化，病人或家屬與社區醫生和護士（觀察組每個病人的電話聯系次數為22.6次，對照組為8.5次）明顯增多的電話聯系和較少的家庭診查（觀察組護士家訪15.3次，對照組25.4次）。這些變化可能會對社區衛生服務資源利用產生影響，以更多時間來改善對病人的管理和服務。

本研究有3點值得關注。其一，遠程監護由社區專業人員管理（醫生或護士），他們定期在衛生服務中心或家中診查病人，比以醫院為中心的干預的正面影響要大。就此而言，新的遠程干預和醫院為中心的定期檢查相結合可改善醫療服務的質量。其二，本研究入選的病人具有很大的挑戰性，病人的平均年齡為81歲，均為晚期疾病，且有多種伴隨疾病（51.7%家庭氧療、46.5%有 HF和CLD兩種疾病、79.3%有臨床惡化征象），因此，本研究中的病人為醫療資源的主要利用者。證明家庭遠程監護作為一種備選的醫療服務模式是可行的。其三，本研究重點包括兩大疾病（HF和CLD），采用相同的遠程監護系統和十分相似的方法，這一點具有重要意義，因為有用的遠程監護應能解決病人的臨床和功能狀態，而并非單一特殊疾病。

總之，本研究顯示，家庭遠程監護系統的應用增加了居家病人非住院率，有減少全因和特因住院次數和縮短住院時間的趨勢。遠程監護使電話聯系次數顯著增加，而家庭診查的次數有所減少。這些結果表明，家庭遠程監護對于老年慢性疾病病人的管理是可行的，亦是安全有效的。

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