以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理路徑在腫瘤術(shù)后病人PICC置管中的應(yīng)用

屈惠琴，陸 云，趙春芳

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從周?chē)o脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，是靜脈輸液的安全可靠通道，廣泛應(yīng)用于腫瘤術(shù)后病人的輸液和化療。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學(xué)科、綜合的整體護(hù)理模式，它使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，以病人入院到出院期間每天的成效護(hù)理作為標(biāo)準(zhǔn)值，其功能是運(yùn)用圖表形式提供有序性和時(shí)間性的有效照顧［1］。循證護(hù)理（evidence－based nursing，EBN）是指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，以有價(jià)值的可信的科學(xué)結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的需求提出問(wèn)題、尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理決策［2］。在PICC置管過(guò)程中和留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)出血、機(jī)械性靜脈炎、肢體腫脹、穿刺點(diǎn)周?chē)つw過(guò)敏等。為提高PICC置管的成功率和減少并發(fā)癥，我科制定了以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的腫瘤術(shù)后病人PICC置管的CNP圖表，用于臨床實(shí)踐，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年10月—2013年10月我科腫瘤術(shù)后PICC置管病人180例，按入院?jiǎn)坞p日分為觀察組和對(duì)照組各90例，其中男94例，女86例；年齡22歲～78歲，平均64.5歲；初中及初中以下文化程度92例，初中以上88例；胃癌68例，腸癌60例，食管癌22例，肺癌10例，乳腺癌8例，惡性淋巴瘤6例，胰腺癌6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）≤60分；②意識(shí)不清楚，有認(rèn)知、交流、感覺(jué)障礙。2組病人性別、年齡、文化程度、置管部位等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 PICC置管均由取得PICC資質(zhì)的同一組護(hù)理人員操作。對(duì)照組采用常規(guī)的整體護(hù)理模式，入院后熱情接待病人及家屬，給予入院宣教，向病人講解置管的必要性和置管期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理措施，出院后交代導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)。觀察組在常規(guī)整體護(hù)理基礎(chǔ)上采用CNP護(hù)理模式，在循證護(hù)理理論下提出PICC置管中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，然后查找實(shí)證，找出有效解決的方法，在循證支持下制定CNP表格并監(jiān)督實(shí)施。

1.2.1.1 成立CNP小組 小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、PICC置管操作者、責(zé)任護(hù)士。PICC置管操作者均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)取得PICC操作資格證書(shū)，且經(jīng)過(guò)PICC高級(jí)培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士經(jīng)過(guò)PICC導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)，各成員均為主管護(hù)師，具有本科學(xué)歷和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的責(zé)任心，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)掌握了循證方法。

1.2.1.2 提出循證問(wèn)題 ①如何進(jìn)行PICC置管知識(shí)的正確宣教，使病人接受PICC穿刺操作；②如何提高一次性穿刺成功率；③如何預(yù)防PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生；④如何掌握出院后導(dǎo)管日常保護(hù)措施、生活和工作注意事項(xiàng)等。

1.2.1.3 循證支持，制定 CNP圖表 以“PICC”為關(guān)鍵詞，進(jìn)入萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、大醫(yī)醫(yī)學(xué)搜索等數(shù)據(jù)庫(kù)搜索文獻(xiàn)，通過(guò)篩查，確定有價(jià)值的相關(guān)文獻(xiàn)78篇，由循證護(hù)理小組成員辨證相關(guān)實(shí)證，將實(shí)證與臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參考PICC置管前評(píng)估相關(guān)臨床實(shí)踐指南及經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)后PICC相關(guān)的文獻(xiàn)資料，應(yīng)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，確定真實(shí)可靠的最佳證據(jù)進(jìn)行循證和護(hù)理措施，最后制定CNP圖表。圖表以PICC置管時(shí)間為橫軸，以置管前宣教、置管時(shí)配合、置管后護(hù)理、置管后相關(guān)并發(fā)癥對(duì)癥處理、出院后導(dǎo)管日常保護(hù)措施、生活和工作注意事項(xiàng)等為縱軸，表格中詳細(xì)注明PICC置管期間每天的治療內(nèi)容和健康宣教，并嚴(yán)格執(zhí)行，執(zhí)行后在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”，CNP圖表在使用過(guò)程中根據(jù)醫(yī)生、病人、護(hù)士的意見(jiàn)及時(shí)做出修正。

1.2.1.4 實(shí)施CNP并監(jiān)督 ①加強(qiáng)培訓(xùn)：組織循證護(hù)理小組詳細(xì)學(xué)習(xí)CNP圖表的具體內(nèi)容、使用方法和注意事項(xiàng)，使大家了解CNP圖表的好處，調(diào)動(dòng)積極性，加強(qiáng)班次之間的交接和責(zé)任心。②實(shí)施并監(jiān)督：循證護(hù)理小組護(hù)士根據(jù)CNP內(nèi)容實(shí)施護(hù)理，入院后收集全面資料，根據(jù)病人和家屬的個(gè)體情況，及時(shí)做出調(diào)整，實(shí)施針對(duì)性的臨床護(hù)理路徑。在PICC置管前1d向病人詳細(xì)講解CNP圖表內(nèi)容并請(qǐng)病人配合監(jiān)督執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查路徑圖表，并抽查病人，了解病人掌握知識(shí)情況，同時(shí)定期組織臨床護(hù)理路徑專(zhuān)題查房。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) ①一次置管成功率（靜脈穿刺成功后導(dǎo)管順暢置入為成功，遇到阻力或不能順暢置入為失敗）；②并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)出血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管相關(guān)感染、非計(jì)劃性拔管）；③于病人出院前發(fā)放《病人滿意度調(diào)查表》和《PICC相關(guān)知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)表》，采用匿名方式填寫(xiě)，≥90分為滿意，＜90分為不滿意。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理和分析，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述主要采用百分比、均數(shù)等，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)推斷主要采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2、表3）

表2 兩組病人一次置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組病人滿意度及PICC相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 例

3 討論

PICC是一項(xiàng)介入性操作，而腫瘤病人由于對(duì)疾病治療的負(fù)性情緒，對(duì)于PICC穿刺操作的接受性和依從性大大降低，并發(fā)癥的產(chǎn)生使病人身體不適感加重。因此，PICC置管過(guò)程對(duì)于腫瘤病人的生存質(zhì)量有很大的影響。PICC臨床護(hù)理路徑是以病人為中心，指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性、具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、主動(dòng)地工作，同時(shí)，也使病人明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺(jué)參與到PICC管理中來(lái)，從而提高穿刺成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。循證護(hù)理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理，是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問(wèn)題尋找實(shí)證，將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，使護(hù)理活動(dòng)有證可循，有據(jù)可依［3］，是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，使臨床路徑的制定更科學(xué)化、嚴(yán)謹(jǐn)化、連續(xù)化。以循證護(hù)理為依據(jù)的臨床路徑為病人實(shí)施連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的監(jiān)控和護(hù)理，對(duì)置管前的宣教、導(dǎo)管的維護(hù)、置管后并發(fā)癥的預(yù)防和處理給出了詳細(xì)的每日操作步驟，根據(jù)病人自身因素和置管過(guò)程中的情況預(yù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，給予預(yù)防處理，比常規(guī)護(hù)理有前瞻性。而常規(guī)護(hù)理比較籠統(tǒng)，沒(méi)有針對(duì)性，缺乏執(zhí)行力和監(jiān)督。

3.1 提高了一次置管成功率 護(hù)士根據(jù)臨床路徑于置管前充分評(píng)估病人的各方面情況，并給予個(gè)性化的健康宣教，緩解病人的緊張情緒，使其充分配合操作。因病人心情緊張、焦慮等不良情緒可刺激迷走神經(jīng)，引起血管痙攣和收縮，給置管造成困難［4］。根據(jù)病人的血管情況選擇合適的穿刺針，以保證一次性穿刺成功率。PICC置管者都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，具有熟練的穿刺技術(shù)，進(jìn)一步提高了PICC置管成功率。本研究結(jié)果表明，觀察組一次置管成功率為96.7%，高于對(duì)照組的86.4%。

3.2 降低了并發(fā)癥發(fā)生率 PICC置管成功后到計(jì)劃性拔管的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，期間并發(fā)癥的發(fā)生率直接影響病人PICC管的使用壽命。通過(guò)循證護(hù)理制定護(hù)理路徑，并嚴(yán)格執(zhí)行，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。穿刺盡可能選擇貴要靜脈，并一次穿刺成功，送管動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，從而降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［5］；穿刺點(diǎn)放置吸收性明膠海綿可降低穿刺點(diǎn)出血率［6］；嚴(yán)格執(zhí)行脈沖式正壓封管可防止PICC管堵塞；教會(huì)病人出院后更換敷貼的時(shí)間和方法，穿刺處皮膚的觀察和保護(hù)；教會(huì)日常生活防護(hù)措施，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。出院后采取電話隨訪和上門(mén)訪視等跟蹤服務(wù)。PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率減少，病人承擔(dān)的費(fèi)用就減少，符合臨床路徑應(yīng)用的目標(biāo)。

3.3 提高了病人的滿意率 根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)路徑表做相應(yīng)的調(diào)整，讓病人和家屬事先了解整個(gè)護(hù)理流程，給予很好的配合和監(jiān)督。護(hù)士充分了解病人的心理狀況，對(duì)其負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，同時(shí)給予鮮明化的健康宣教，使病人對(duì)PICC置管相關(guān)知識(shí)及自我保護(hù)知識(shí)有全方面的了解，尤其是必要性和優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于文化層次較低的病人給予圖譜或VCD直觀講解，并安排PICC帶管病人現(xiàn)身交流；對(duì)于文化層次較高的病人講解治療間歇性的日常社交的注意事項(xiàng)，提高自護(hù)能力，提高生活質(zhì)量。護(hù)士根據(jù)路徑表按時(shí)間向病人宣教，滿足了病人和家屬的需要，促進(jìn)了護(hù)士與病人的相互溝通，融洽了護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，提高了病人的滿意度，對(duì)PICC知識(shí)的掌握也比較全面。

本研究從循證角度制定CNP，注重對(duì)病人的PICC知識(shí)的全面知識(shí)掌握和維護(hù)技能的增強(qiáng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究無(wú)一例計(jì)劃外拔管，使病人知、信、行水平增加，病人的滿意度提高，生活質(zhì)量改善。

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［2］ 高玉林，王惠珍.有關(guān)“循證護(hù)理”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)分析［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（5）：376－377.

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［4］ 彭麗萍，范愛(ài)飛，丁小容.健康教育對(duì)腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，20（7）：109－110.

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