乙型肝炎病毒攜帶產婦進行乳汁HBV－DNA檢測對哺乳的指導價值

汪晶晶，黃少軍

我國是乙型肝炎流行高發區，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性人口占總人口的10%～15%。我國每年分娩的2 000萬名產婦中約200萬名乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者。母嬰傳播是HBV感染流行的重要途徑之一，約占HBV感染的1／3，新生兒感染HBV，則將有90%可轉變為慢性 HBsAg攜帶者，因此，乙型病毒性肝炎的傳播已成為影響人口素質的重要問題［1］。由于乙型病毒性肝炎疫苗和免疫球蛋白的普遍使用，而且大部分產婦采用剖宮產，使宮內傳播和產時傳播的幾率已減低［2］。隨著愛嬰醫院的建立和母乳喂養的普及，對妥善解決HBsAg陽性產婦母乳喂養安全的問題引起廣泛關注。HBV攜帶產婦能否哺乳，母乳中能否檢測到HBV是判斷乳汁是否有傳染性最為客觀的指標。為此，本研究對280例HBV攜帶產婦進行血清和乳汁乙型肝炎病毒DNA（HBV－DNA）及HBV免疫血清學標志物（HBVM）檢測，探討檢測結果對指導乙型病毒性肝炎產婦哺乳的價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年1月—2010年11月湖北省襄陽市中心醫院婦產科分娩的280例HBV攜帶產婦，年齡20歲～39歲，中位年齡27歲。按檢測血清類型分為乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性組和 HBeAg陰性組，其中HBeAg陽性組產婦122例，HBeAg陰性組產婦158例，肝功能均正常，無其他合并癥與并發癥。將30例經血清學檢測和HBV－DNA檢測均為陰性的產婦作為對照組，年齡22歲～36歲，中位年齡28歲。兩組孕婦年齡、孕產次、分娩時孕周等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 標本采集 采集產婦產后3d～7d內靜脈血2mL～3 mL，室溫放置1h，4 000r／min離心10min，分離血清待檢。留取產后3d～7d內初乳2mL～3mL，將乳汁以3 000r／min離心10min，棄去上層脂肪，取中層乳清進行檢測。

1.3 指標檢測 ①HBV－DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應進行測定，HBV－DNA＞103U／mL判斷為 HBV－DNA陽性。試劑購自廣州中山大學達安基因股份有限公司，使用ABI 7300進行HBV－DNA檢測。所有操作均嚴格按照說明書進行，全程實行質量控制。②HBVM檢測采用ELISA法。ELISA試劑由上海科華生物有限公司提供。

1.4 統計學處理 采用SPSS統計軟件進行數據統計處理，陽性率采用百分率（%）表示，應用χ2檢驗進行分析，血清HBVDNA與乳汁HBV－DNA含量相關性分析采用相關性檢驗。

2 結果

2.1 血清和乳汁HBV－DNA檢測結果 280例產婦血清中檢測出 HBV－DNA陽性172例，占61.4%，乳汁 HBV－DNA陽性128例，占45.7%；對照組無血清及乳汁 HBV－DNA陽性者 ，兩組比較差異有統計學意義（χ2值分別為41.40，23.36，P＜0.01）。

2.2 HBeAg陽性組和陰性組HBV－DNA檢測結果（見表1）

表1 HBeAg陽性組和陰性組HBV－DNA檢測結果比較 例（%）

2.3 血清HBV－DNA陽性與乳汁HBV－DNA陽性的關系 血清HBV－DNA陰性者乳汁 HBV－DNA有2例陽性。血清HBV－DNA含量與乳汁HBV－DNA含量呈正相關（r＝0.889，P＜0.01），血清 HBV－DNA含量與乳汁 HBV－DNA檢出率見表2。

表2 血清HBV－DNA含量與乳汁HBV－DNA檢出率

3 討論

乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播一般有3種途徑：一是妊娠時經胎盤宮內感染；二是分娩時胎兒經過產道，可吞進羊水、血、陰道分泌物引起感染；三是密切接觸或母乳喂養時經過乳汁進行傳播［3］。據調查，新生兒采用“0－1－6程序”接種乙型肝炎疫苗，抗HBs陽性率于1個月、3個月、6個月、12個月分別為22.5%、85.0%、90.0%、96.7%，抗體出現需要一段時間，所以不能認為接種疫苗后就對乙型病毒性肝炎有了免疫力［4］。因此，乙型病毒性肝炎產婦的母乳喂養問題也越來越得到重視，如何妥善解決這一問題，已成為控制HBV母嬰傳播的重要環節。

血清HBVM陽性產婦能否進行母乳喂養一直是研究的焦點，在以往許多情況下都以產婦血清中HBVM檢測結果作為建議是否母乳喂養的依據。多數文獻報道HBeAg陽性母親乳汁排毒率較高，本研究結果也證實了這一點。從本研究結果可知，血清HBeAg陽性者中血清HBV－DNA陽性率達86.1%，乳汁HBV－DNA陽性率達78.7%，而血清HBeAg陰性者中血清和乳汁HBV－DNA陽性率均低于HBeAg陽性組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），說明 HBeAg是病毒復制的標志，HBeAg與HBV－DNA具有明顯的一致性。從本研究結果還可以看出，如果僅以HBVM檢測結果作為建議是否母乳喂養的依據，就會造成部分乳汁HBV－DNA陽性的母乳喂養存在，從而導致這部分病人出現HBV的母嬰傳播。況且，HBVM是病毒存在和復制的間接指標，受病毒基因型多變和病人免疫狀態等多種因素影響，并不能從根本上反映HBV在體內復制情況［5］，這也是以HBVM檢測結果作為建議是否母乳喂養依據的另一個弊端。

HBV－DNA作為HBV基因組成和復制模板是病毒復制最直接和可靠的標志，被認為是具有傳染性的。本研究結果表明，HBV攜帶產婦無論HBVM為何種血清模式，其乳汁中均可檢出 HBV－DNA，亦存在傳染的可能性。另外，血清 HBVDNA含量與乳汁HBV－DNA含量呈正相關（r＝0.889，P＜0.01），但乳汁中檢出率及病毒載量均低于血清。原因可能為：一是HBV－DNA在乳汁中濃度較低，二是乳汁中特有成分對檢測方法的影響。因此，在不能完全確定乳汁安全的情況下，認為對乙型病毒性肝炎產婦，臨床上應充分結合血清 HBV－DNA和乳汁HBV－DNA來正確指導母乳喂養，從而降低新生兒乙型肝炎的感染率。

本實驗比較血清、乳汁HBV－DNA同時陽性的標本，發現高水平血清HBV－DNA載量產婦的乳汁HBV－DNA載量及檢出率均明顯高于低水平血清HBV－DNA載量產婦。因此，降低HBV－DNA含量，對降低和阻斷母嬰垂直傳播有重要意義。對孕婦在孕產期進行早治療，可降低HBV－DNA含量，對降低和阻斷母嬰垂直傳播有重要意義。

如果產婦血清和乳汁中HBV－DNA均為陽性，無論產婦血清與乳汁乙型病毒性肝炎免疫學指標檢測結果如何，均不能進行母乳喂養，而改為人工喂養，最好適當進行母嬰隔離。如果檢測結果僅顯示為血清HBV－DNA陽性，由于方法學影響，此時不能完全確定產婦乳汁中HBV－DNA為陰性，一般情況下仍不宜進行母乳喂養；如果產婦堅持母乳喂養，則要考慮血清中HBV－DNA的載量，孕婦在孕期可以早治療，采用適當方法使其濃度在有效范圍內方可進行母乳喂養。且應定期檢測乳汁HBV－DNA，以檢測乳汁排毒率，因為病毒復制是動態變化的，整個妊娠期孕婦均處于機體免疫耐受狀態，一次檢測陰性不能保證整個哺乳期均為陰性。另外，也要考慮乳頭破損時病毒通過乳頭破損處進入胎兒體內的情況［6］。如果產婦血清和乳汁中HBV－DNA均為陰性，可在醫生指導下進行母乳喂養。

綜上所述，HBV攜帶產婦乳汁具有一定傳染性，對于HBV攜帶產婦除對新生兒加強免疫外，還應對產婦乳汁及血清HBV－DNA進行測定，對正確指導HBV攜帶產婦進行母乳喂養有一定實用價值，從而降低新生兒HBV感染率。另外，當建議HBV攜帶者進行母乳喂養或產婦自己要求母乳喂養時，醫護人員應講明母乳喂養可能存在的危險性，并囑其在出院后監測嬰兒血HBVM，并給予正確的指導，可以用吸奶器將母乳吸出后，進行簡易的巴氏消毒即可。當然，乙型病毒性肝炎產婦所生的嬰兒不論采用何種方式喂養，都應接種乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯合免疫，對促進HBsAg轉陰和乙型肝炎病毒表面抗體（HBsAb）產生有積極作用［7］。

［1］ 林瑞珠.新生兒注射滅活乙肝疫苗的效果評價［J］.廣東醫學，2004，25（1）：106.

［2］ 楊萍.乙肝免疫球蛋白用作母嬰阻斷效果評定［J］.職業與健康，2007，23（6）：435.

［3］ 倪語星.臨床微生物學與檢驗［M］.第4版.北京：人民衛生出版社，2007：445.

［4］ 臨床產科編委會.肝臟疾病與妊娠［M］.天津：天津科學技術出版社，1994：329.

［5］ 陳冬蓮.165例乙型肝炎病毒攜帶產婦乳汁HBV－DNA檢測及臨床分析［J］.重慶醫學，2010，39（4）：469－471.

［6］ 許細葉，陳紅，劉海意.乙型肝炎產婦乳汁乙肝病毒標志物檢測與哺乳指導［J］.護理學雜志，2002，17（5）：336－337.

［7］ 夏媛，蔡群.乙肝孕產婦血清 HBV－DNA與乳汁 HBV－DNA的檢測及意義［J］.中國婦幼保健，2010，25（2）：223－224.