崔慧丹，牛小霞，李 亞，馬艷琳，于宏坡，李 冰

丙型肝炎慢性化幾率為50%～80%［1］。感染丙型肝炎病毒（HCV）后10年～20年，至少20%病人發展為肝硬化，其中15%肝硬化病人可發展為失代償期肝硬化，失代償期肝硬化10年的生存率僅為25%。HCV相關的肝細胞癌發生率在感染30年后為1%～3%［2］，因此，丙型肝炎已成為嚴重的社會和公共衛生問題。1995年歐洲批準干擾素（IFN）聯合利巴韋林（RBV）治療丙型肝炎，48周病毒學持續應答率（SVR）可達到41%。進而聚乙二醇干擾素（Peg－IFN）聯合RBV可以將SVR升高至61%。盡管慢性丙型肝炎的抗病毒治療取得了顯著的進展，但是，尚有一些病人因各種因素不能耐受IFN聯合RBV的標準治療或療效不佳，稱之為難治性慢性丙型肝炎。另有些病人在接受IFN聯合RBV標準治療中從未獲得早期病毒學應答（EVR）及SVR，或在治療結束時定性檢測丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）為陰性（或定量檢測小于最低檢測低限），但停藥后HCV RNA又變為陽性（治療后復發者），均屬于難治性慢性丙型肝炎［3］。現將2010年1月—2012年6月來我院治療丙型肝炎病人中的30例病人，既符合2004年中國慢性丙型肝炎防治指南制定的診斷標準［4］，又具有3類難治性慢性丙型肝炎的特點：具有與療效不佳相關高危因素的初治病人；初治時無應答者；初治后復發病人［3］。對該30例病人采取綜合醫療干預的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月來我院治療丙型肝炎的病人中選擇符合難治性丙型肝炎診斷標準的病人60例，隨機分為觀察組30例和對照組30例。觀察組男23例，女7例；平均年齡36歲。對照組男25例，女5例；平均年齡38歲。兩組病人性別、年齡、病情等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 對照組行普通醫療干預，觀察組行綜合醫療干預。對照組常規給予健康教育，包括介紹丙型肝炎相關知識、發放防治手冊、注意事項等。觀察組除常規健康教育外，由專人負責，給予個性化、強化的健康教育，實施全程干預。干預措施如下。

1.2.1 簽訂知情同意書 與觀察組的30例病人簽訂知情同意書，確保病人在自愿情況下參與本次研究，使其明確自身的權利與義務。

1.2.2 建立獎勵機制 對堅持完成48周治療的病人免費提供12周治療的藥物。

1.2.3 心理干預 由專人管理，就診和隨訪時由專人接待，與病人建立信任關系。當病人被確診為丙型肝炎時，大多數都有恐懼、焦慮、悲觀、失望的心理，針對不同的心理狀況，進行正確引導、積極暗示，使其對疾病有一個正確認識，對悲觀、抑郁的病人，醫護人員以最大的同情心幫助病人進行自我調節，消除心理障礙，保持情緒穩定，使其看到治療疾病的希望。

1.2.4 相關知識的宣教 根據病人的年齡、文化程度、接受健康教育知識的能力分階段、按步驟地對病人進行不同形式的宣教，把教育的內容編成健康教育手冊，在入組時即發給病人，由專人講解和指導，讓病人了解本病的傳播途徑，臨床癥狀及預后，保肝、降酶、抗病毒治療的目的，預防并發癥的方法。對待老年病人，語言應通俗易懂，語速要慢，要有耐心。督導病人及時配合做相關的檢查，如肝功能、血常規、甲胎蛋白等，向病人宣教各項檢查的目的和重要性。

1.2.5 用藥的干預 干擾素應用過程中有較多的不良反應（如發熱、頭痛、肌肉酸痛，白細胞、血小板減少，體重減少，脫發，抑郁等），在病人用藥之前向病人講解抗病毒治療的必要性、藥物的不良反應，治療過程中隨時詢問病人的感受，對出現的不良反應及時采取相應的干預措施，督導病人及時配合做相關檢查。對自行進行干擾素注射治療的病人，應就干擾素的保存、注射方法、注意事項等方面進行詳細的講解，確保病人正確接收醫生與護士提供的信息。對某些拒絕治療和檢查的病人，應了解其原因，針對不同的心理狀態耐心細致地做好解釋工作，讓其充分認識到不堅持治療及不定時檢查的后果的嚴重性。讓病人之間相互交流，列舉康復良好的病人，讓康復良好的病人現身說法，以相互鼓勵。同時要及時和病人家屬、單位交流溝通，使病人有一個溫馨的家庭和社會環境，在心理、經濟上得到安慰和支持。

1.2.6 休息和飲食的指導 指導病人生活要有規律，保證足夠的休息和睡眠，在治療過程中若谷丙轉氨酶（ALT）明顯升高，應臥床休息，當ALT接近正常、癥狀減輕時則可適當活動。應低脂、高蛋白飲食，包括優質動物蛋白及植物蛋白，熱量以能維持標準體重為度；多食新鮮水果、蔬菜，禁酒、戒煙，保持生活規律，心態平穩。

1.2.7 出院指導 出院時指導病人出院后應繼續注意休息，適量運動，勿勞累，勿熬夜，合理飲食，按醫囑用藥，不可隨意中斷治療，定期做相關檢查。建立出院隨訪登記本，定期電話跟蹤隨訪，了解病人用藥的情況及感受，對出現的問題和困難及時幫助解決，督促及時復查，病人也可隨時電話咨詢醫生，病人復診時再次強化教育。

1.3 評價標準 兩組病人均于聚乙二醇干擾素α－2a注射液（派羅欣）180μg聯合利巴韋林片治療48周后采用自行設計的丙型肝炎病人應用抗病毒治療遵醫行為調查問卷表進行調查，由專業人員評定。問卷內容包括6個方面：干擾素的療效、注意事項、不良反應及處理、使用方法、保存方法、停藥指證、復查監測項目、禁忌證等知曉程度；按醫囑用藥；不隨意停藥或增減量；戒煙戒酒，合理飲食；保持樂觀情緒；定期復查肝功能、腎功能。并對問卷進行量化評分，滿分為10分，7分～10分為合格，4分～6分為基本合格，3分以下為不合格。完全遵醫為優，依從性為完全依從；不完全遵醫為良，依從性為部分依從；完全不遵醫為差，依從性為不依從。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組病人干預后相關知識知曉情況 例（%）

表2 兩組病人干預后依從性變化比較 例（%）

表3 兩組病人干預后48周SVR與肝功能恢復情況比較 例（%）

3 討論

本研究結果顯示，在抗病毒治療難治性丙型肝炎病人的同時，對病人進行有針對性的綜合醫療干預及健康宣教，并且對病人按計劃定期隨訪及全程用藥督導，隨時幫助病人解決長期用藥治療中遇到的各種困難，做好病人心理疏導，促進醫患、護患關系，給予有效的心理支持，并提供病人治療所需的健康知識，保持樂觀情緒，能增加病人掌握抗病毒藥物治療丙型肝炎相關知識的熟悉度，增強病人長期配合治療的自覺性，降低病人疾病的復發率，增強抗病毒治療的效果。在隨訪中發現曾有1例病人因不能耐受干擾素的不良反應而中途停藥，電話中得知相關情況及時制定應對方案，處理藥物不良反應造成的影響，使病人能按醫囑堅持完成整個療程。

在難治性丙型肝炎病人的治療過程中，醫護人員除了為病人提供嫻熟的醫療技術外，應重視、加強、積極、有效對病人做好醫療干預與健康教育的指導，加強用藥監督指導，增強病人治療的依從性，樹立病人及家屬戰勝疾病的信心，有利于提高療效，促進康復。

［1］ 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324－329.

［2］ Hoofnagle JH.Course and outcome of hepatitis［J］.Hepatology，2002，36（5suppl）：S21－29.

［3］ 陳新月，張永宏.難治性丙型肝炎治療方案的優化［J］.中華肝臟病雜志，2009，17（7）：488－489.

［4］ 中華醫學會肝病學分會與中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.丙型肝炎防治指南［J］.中華肝病雜志，2004，12（4）：194－198.