右旋美托咪定用于靜脈全麻正頜手術的療效觀察

雷 蕾，康 偉，劉偉珍，夏 璇，姚林川(廣東省口腔醫院，南方醫科大學附屬口腔醫院麻醉科，廣州 510280;通訊作者，E-mail:leilei_ll@163.com)

右旋美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能夠產生劑量依賴的鎮靜、鎮痛、抗交感和抗焦慮作用［1］。圍術期使用可明顯減少麻醉藥的用量，維持血流動力學的穩定，加強術中鎮痛強度和減少術后的不良反應［2-4］。但其主要應用于區域麻醉輔助用藥、腔鏡手術、婦科及神經外科等刺激性不大的中小手術中。本研究擬在傷害性刺激較大的雙頜正頜手術中，以丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉(target controlled infusion，TCI)為基礎的靜脈全麻中復合使用Dex，觀察其對圍術期血流動力學及麻醉并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選廣東省口腔醫院口腔頜面外科2013-03～2013-10擇期行上頜骨整體或分塊的Le FortⅠ型骨切開及同期行雙側下頜升支矢狀劈開術的雙頜畸形患者60例(上頜后縮伴下頜前突30例，上頜前突伴下頜后縮18例，雙頜前突8例，偏頜畸形4例)，ASAⅠ-Ⅱ級，體重42-65 kg，年齡17-32歲，其中男28例、女32例。術前均無心腦血管、呼吸系統疾病及肝腎功能不全，無慢性疼痛、藥物成癮及酗酒史，無竇性心動過緩、心電傳導異常。手術均由同一組口腔頜面外科醫生完成。采用隨機數字表法將患者隨機分為2組:Dex組和對照組，每組30例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后面罩吸氧，予乳酸林格液下肢靜脈滴注，太空監護儀(美國)監測體溫、脈搏、呼吸、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率 (heart rate，HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時連接A-2000腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)監測儀(Aspect公司，美國)監測BIS。患者靜臥10 min后測 MAP、HR為基礎值(T0)。

Dex組用TCI-Ⅴ型微量泵(廣西威利方舟科技有限公司)15 min內泵注0.4 μg/kg負荷劑量、濃度為4 μg/ml的 Dex(批號:13030732，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，即刻以0.4 μg/(kg·h)泵注維持至拔管。Dex負荷劑量完成后靜注丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫胺 0.2 mg/kg、瑞芬太尼 1.0 μg/kg快速誘導，3 min后經鼻氣管插管。接Blease Focus 700(Bucks，HP5 2WX，英國)麻醉機控制呼吸，潮氣量8-10 ml/kg，呼吸次數10-l2次/min，吸呼比1∶2，維持 PETCO2在 35-45 mmHg，氣道壓力峰值15-20。麻醉維持用丙泊酚、瑞芬太尼TCI，并恒速輸注順式阿曲庫胺0.1 mg/(kg·h)到鈦板骨內固定時停止。根據麻醉深淺和血流動力學變化，調整丙泊酚及瑞芬太尼靶控濃度，維持BIS在45-55。縫合時停丙泊酚，縫完前5 min停瑞芬太尼。BIS≥75時拔除氣管導管。術中連續輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，速度8 ml/(kg·h)，晶膠比3∶1。對照組泵注同等負荷量及維持量生理鹽水以與Dex組對照，其余步驟均同Dex組。

1.3 觀察指標

①于麻醉前(T0基礎值)、插氣管導管時(T1)、上頜前庭黏膜切開時(T2)、上頜骨切開時(T3)、下頜骨劈開時(T4)、拔除氣管導管時(T5)、拔除氣管導管后15 min(T6)7個時點記錄MAP及HR。②觀察兩組患者蘇醒期寒戰、躁動、譫妄、嗆咳、蘇醒延遲發生情況。清醒拔管后，躁動評估標準:頻繁主動表示不適或頻繁有行為反應，如四肢亂動，甚至要坐起按壓不住;當出現重度躁動，需給予丙泊酚0.5 mg/kg治療。③術后進行術中知曉調查。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、性別比、手術時間、輸液量組間差異無統計學意義(P＞0.05);Dex組術中出血量明顯少于對照組(P＜0.01，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)Table 1 Clinical characteristics of patients in two groups(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)Table 1 Clinical characteristics of patients in two groups(±s)

與對照組比較，#P＜0.01

組別 年齡/歲 性別(男/女)/例 體重/kg 手術時間/min 術中出血量/ml 術中輸液量/ml對照組 23.4 ±3.9 15/18 52.1 ±6.3 174.5 ±8.2 309.5 ±45.8 1 638.6 ±109.7 Dex 組 22.9 ±3.6 13/14 53.4 ±7.1 173.8 ±7.9 139.4 ±33.3#1 692.5 ±112.6

2.2 兩組患者圍術期MAP及HR的比較

①與T0比較，對照組T1、T3點MAP值明顯增高，在 T3點到峰值(P ＜0.01)，T2、T4點明顯降低(P＜0.01);Dex組 T1-T5點均明顯降低(P＜0.01)。對照組T1-T5點HR值均明顯增高，在T1點到峰值(P＜0.01);Dex組T1-T3點均明顯降低(P＜0.01)。②與對照組比較，Dex組 MAP、HR T1-T5點均明顯降低(P＜0.01)。③其他時點數據差異無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 兩組患者不良反應的比較

兩組患者中，Dex組寒戰、躁動、譫妄、嗆咳與對照組比均明顯減少(P＜0.05，見表3);兩組均無術中知曉。

表2 兩組患者不同時間點MAP及HR的變化(±s)Table 2 Com parison of MAP and HR between two groups at different tim e points(±s)

表2 兩組患者不同時間點MAP及HR的變化(±s)Table 2 Com parison of MAP and HR between two groups at different tim e points(±s)

與 T0比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P＜0.01

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP/mmHg 對照組 87.18 ±1.30 99.01 ±3.22*76.67 ±2.14* 99.45 ±3.03* 82.67 ±1.63*88.17 ±1.47 90.05 ±1.38 Dex組 87.16 ±1.44 70.58 ±2.80*#67.83 ±2.32*#71.67 ±2.16*#74.83 ±1.03*#77.58 ±1.02*#89.17 ±1.47 HR/(次/min) 對照組 79.67 ±2.58 101.17 ±2.86*89.83 ±3.31* 92.12 ±1.79* 86.67 ±1.63* 90.50 ±1.87* 79.17 ±2.86 Dex組 79.30 ±2.61 69.50 ±3.45*#59.50 ±1.87*#70.09 ±1.41*#76.07 ±1.79# 79.32 ±2.37#79.50 ±2.59

表3 兩組患者不良反應情況［n=30，例(%)］Table 3 The incidence of adverse reaction after extubation in two groups ［n=30，cases(%)］

3 討論

上頜骨Le FortⅠ型截骨、下頜骨升支截骨、下頜升支矢狀劈開截骨等口腔頜面外科手術刺激性極強，可引起強烈的應激反應，增加圍術期并發癥的發生。為預防此類應激反應，臨床上常在截骨前快速加深麻醉或聯合降壓藥，但會帶來麻醉藥物過量及降壓不良反應等毒副作用。

Dex通過中樞和外周機制對血流動力學產生影響，能有效抑制術中應激反應。Dex對血壓的影響呈雙向作用［5］，快速輸注Dex可引起短暫的高血壓，反射性降低心率，這主要是直接激活α2BR產生的血管收縮作用。緩慢泵注超過10 min，可通過中樞性抗交感和增加迷走活性減弱這種高血壓反應，達到穩定的血流動力學。有研究顯示Dex可使氣管插管時最大心率降低17%，耗氧量降低8%。Chrysostomou等［6］將Dex用于先心病中房性及交界性快速心律失常的治療獲得良好療效，表明Dex具有明顯抗交感與減慢心率作用。Soliman等［7］和Yokota等［8］先后報道了Dex可安全用于幕上腫瘤和腦動脈瘤患者的開顱手術，發現Dex可削弱各種有害刺激，增加術中心血管穩定性。本研究中，Dex組HR在術中各時點明顯低于對照組;同時MAP值不同于對照組的上下波動而顯示更低更平穩，與眾多研究結果一致。

寒戰是全麻術后常見的不良反應，發生率為6.5%-68%。多由術中低體溫、疼痛、交感系統過度活躍、揮發性麻醉藥及阿片類藥物的使用、高碳酸血癥、低氧、呼吸性堿中毒等引起。術后寒戰顯著增加氧耗、增加心血管事件的發生率［9］。Doufas對志愿者的研究表明，靶血漿濃度為0.4 ng/ml的Dex可使寒戰閾值降低2℃［10］。本研究結果顯示Dex組寒戰發生率為3.3%，明顯低于對照組的23.3%，表明Dex可明顯減少寒戰的發生。目前認為［11］:α2受體激動劑減輕寒戰的作用點應該位于中樞，寒戰中樞受到視交叉前的下丘腦部分的抑制性控制，這種控制可被腎上腺素和去甲腎上腺素加強，而Dex可激動外周交感神經末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而起到減輕寒戰的作用。

Voepel-Lewis等［12］研究表明，成人的術后躁動大多在麻醉蘇醒期急性出現，表現為興奮躁動、定向障礙、掙扎、妄想思維等，嚴重者需強行制動，對手術患者極其有害。Patel等［13］發現Dex可用于預防全麻術后躁動，Arpino等［14］也曾給一組由于躁動導致撤機拔管失敗的患者使用Dex，給藥后拔管成功率提高了65%。本研究中對照組患者躁動發生率為20%，而Dex組為0，同樣可以認為Dex具有降低恢復期躁動發生率的作用。

術后譫妄的發病機制到目前為止尚未研究清楚，其中一個原因:麻醉藥物與GABA受體結合會產生釋放致譫妄的介質，這可能與譫妄的形成有關。而Dex并不與GABA受體結合，這可明顯降低譫妄發生率［15］。本研究中 Dex組譫妄的發生率為3.3%，對照組為26.7%，從直觀上即可看出Dex可減少譫妄的發生，與Tan等［16］的研究成果一致。

正頜手術因手術部位特殊性，拔管期風險日益受到麻醉界的關注。Dex是迄今為止發現的唯一可喚醒的鎮靜藥，對呼吸影響輕微，可有效降低拔管風險。Plunkett等［17］觀察了一位擬行甲狀腺切除術的男性患者，其合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及胃食管反流，在Dex輔助頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺切除術，術中生命體征平穩，能夠配合醫生簡單的手術指令，表明Dex在提供充分鎮靜的同時幾乎不會引起呼吸抑制。在健康志愿者的應用研究結果證明，即使非常大量的Dex也不會損害呼吸功能［18］。仇琳等［19］發現僅在手術結束前10 min靜注 Dex 0.5 μg/kg可減輕拔管時血壓、心率的升高反應和嗆咳反射。本研究中，Dex組拔管時MAP、HR值及嗆咳反射的發生率明顯低于對照組，與各研究結果一致。

4 結論

綜上所述，雙頜正頜手術應激反應強烈，Dex作為靜脈全麻的補充用藥，可穩定血流動力學且不良反應輕微。因此，在口腔頜面外科正頜手術中以丙泊酚、瑞芬太尼TCI為基礎的靜脈全麻中全程復合使用Dex是一種值得推薦的臨床麻醉方法。

［1］Farag E.Dexmedetomidine in the neurointensive care unit［J］.Discov Med，2010，9(44):42-45.

［2］Gerlach AT，Murphy CV，Dasta JF.An updated focused review of dexmedetomidine in adults［J］.Ann Pharmacother，2009，43(12):2064-2074.

［3］Jakob SM，Ruokonen E，Grounds RM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials［J］.JAMA，2012，307(11):1151-1160.

［4］Ryu JH，Lee SW，Lee JH，et al.Randomized double-blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy［J］.Br J Anaesth，2012，108(3):503-511.

［5］Talke P，Lobo E，Brown R.Systemically administered alpha2-agonist-induced peripheral vasoconstriction in humans［J］.Anesthesiology，2003，99(1):65-70.

［6］Chrysostomou C，Beerman L，Shiderly D，et al.Dexmedetomidine:a novel drug for the treatment of atrial and junctional tachyarrhythmias during the perioperative period for congenital cardiac surgery:a preliminary study［J］.Anesth Analg，2008，107(5):1514-1522.

［7］Soliman RN，Hassan AR，Rashwan AM，et al.Prospective，randomized study to assess the role of dexmedetomidine in patients with supratentorial tumors undergoing craniotomy under general anesthesia［J］.Middle East J Anesthesiol，2011，21(3):325-334.

［8］Yokota H，Yokoyama K，Noguchi H，et al.Post-operative dexmedetomidine-based sedation after uneventful intracranial surgery for unruptured cerebral aneurysm:comparison with propofol-based sedation［J］.Neurocrit Care，2011，14(2):182-187.

［9］HunckeT，Chan J，Doyle W，et al.The Use of continuous positive airway pressure during an awake craniotomy in a patient with obstructive sleep apnea［J］.J Clin Anesth，2008，20(4):297-299.

［10］Doufas AG，Lin CM，Suleman MI，et al.Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans［J］.Stroke，2003，34(5):1218-1223.

［11］Alfonsi P.Postanaesthetic shivering:epidemiology，pathophysilolgy，and approaches to prevention and management［J］.Drugs，2003，69(5):438-442.

［12］Voepel-Lewis T，Malviya S，Tait AR.A prosprospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit［J］.Anesth Analg，2003，96(6):1625-1630.

［13］Patel A，Davidson M，Tran MC，et al.Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy［J］.Anesth Analg，2010，111(4):1004-1010.

［14］Arpino PA，Kalafatas K，Thompson BT.Feasibility of dexmedetomidine in facilitating extubation in the intensive care unit［J］.J Clin Pharm Ther，2008，33(1):25-30.

［15］Wunsch H，Kress JP.A new era for sedation in ICU patients［J］.JAMA，2009，301(5):542-544.

［16］Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patient:a meta-analysis［J］.Intensive Care Med，2010，36(6):926-939.

［17］Plunkett AR，Shields C，Stojadinovic A，et al.Awake thyroidectomy under local anesthesia and dexmedetomidine infusion［J］.Mil Med，2009，174(1):100-102.

［18］Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans［J］.Anesthesiology，2000，93(2):382-394.

［19］仇琳，嚴偉民，姜虹.右美托咪定用于困難氣道患者蘇醒期拔管時的鎮靜效果［J］.中國口腔頜面外科雜志，2011，9(1):51-55.