低位直腸癌患者行保肛根治術的臨床療效評價

劉 瀛(寶雞市第三人民醫院外一科，寶雞721004)

結直腸癌作為第三大惡性腫瘤，目前在我國的發病率和死亡率分別為10.56%和7.80%。而直腸癌在消化道惡性腫瘤位居第二，其低位直腸癌的發病率在直腸癌中位居前列。低位直腸癌指的是發生在直腸下1/3部位，或者是距齒狀線8 cm以內的腫瘤［1］。隨著低位直腸癌患者對術后生活質量要求的提高，強烈渴望保留肛門，以消除人工肛門的痛苦。全直腸系膜切除、吻合器和閉合切割器的廣泛應用，大大降低了直腸癌局部復發率，提高了低位直腸癌手術的保肛率［2，3］。為了分析臨床低位直腸癌患者行保肛根治術的安全性，筆者回顧性分析2006-01～2012-12我院收治的低位直腸癌的臨床資料，并對術后患者進行量表調查、總有效率和遠期療效觀察。現將分析結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006-01～2012-12我院收治的低位直腸癌患者共32例，均采用了保肛根治術，設定為觀察組，其中男性20例，女性12例，平均年齡(53.56±6.8)歲;入選患者無遠處轉移，直腸癌病灶下緣距齒狀線平均為(4.3±0.9)cm;其中高分化腺癌13例，中分化腺癌14例，低分化腺癌5例;CT影像腫瘤T分期:T2期18例，T3期14例。

將同期32例采用腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)的患者，設定為對照組，其中男性17例，女性15例，平均年齡(52.76±6.5)歲;入選患者無遠處轉移，直腸癌病灶下緣距齒狀線平均為(4.5±0.8)cm;其中高分化腺癌12例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例;CT影像腫瘤T分期:T2期15例，T3期17例。兩組患者在性別、癌灶位置、分類、分期等方面無明顯差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 入選病例均在手術前未進行放化療。觀察組患者均使用一次性的彎頭管型吻合器和閉合切割器。術中依照全直腸系膜切除和無瘤操作原則進行手術，使用電刀行銳性分離，并高位結扎腸系膜下血管束，對直腸后間隙進行分析后再分離兩側和前面，注意保護雙側輸尿管和生殖神經，有的患者還同時清除盆腔側壁淋巴結，分離遠側的直腸系膜，直到盆底肌與肛管外括約肌形成的肌管平面為止，在距瘤體下緣1.5-2 cm處用閉合切割器切斷直腸，在距離腫瘤近端約3 cm處用荷包鉗鉗夾，而后切除腫瘤，將吻合器磨菇頭置入腸管內，經肛門沖洗遠端直腸，在直腸后壁或肛管后壁與乙狀結腸或降結腸處置入吻合器進行吻合術［4］。對照組患者采用Miles術，該手術完全依照標準腹會陰聯合直腸癌根治左下腹永久造瘺術開展手術［5］。觀察兩組患者總有效率、1年及3年遠期療效，并進行Wexner、Vaizey、Pescatori和 AMS 量表分析。

1.2.2 調查量表 本研究采用 Wexner、Vaizey、Pescatori和AMS量表進行肛門功能評估［6］。量表主要通過對排便類型、頻率、襯墊使用、生活方式、收澀藥物使用、控便情況進行評估。每個量表的總分為肛門功能所得總分，得分越低說明肛門功能情況越好。對所有患者均進行電話隨訪，并進行評估，評估者均進行專業隨訪培訓，具有良好的隨訪技巧，對隨訪結果詳細記錄。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 患者療效情況

保肛根治術后，觀察組有9例發生并發癥，其中出現排便障礙5例，吻合口瘺、狹窄或壞死1例，性功能障礙2例，術后出血1例，并發癥發生率為28.13%;Miles術后，對照組有10例發生并發癥，其中出現排便障礙4例，吻合口瘺、狹窄或壞死2例，性功能障礙2例，術后出血2例，并發癥發生率為31.25%，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。隨訪結果顯示，觀察組患者1年和3年生存率分別是78.13%和62.50%;對照組患者1年和3年生存率分別是81.25%和65.63%，兩組患者在1年和3年生存率方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 患者肛門功能評估

所有入選患者均進行肛門功能評估，評估結果顯示觀察組Wexner、Vaizey、Pescatori和AMS量表評分均優于對照組，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術后療效情況比較 例(%)Table 1 Comparison of clinical efficacy after surgery between two groups cases(%)

表2 四種量表對肛門功能的評估結果(±s)Table 2 Evaluation of the function of anus in two groups by four questionnaires(±s)

表2 四種量表對肛門功能的評估結果(±s)Table 2 Evaluation of the function of anus in two groups by four questionnaires(±s)

分組 n Wexner Vaizey Pescatori AMS觀察組 32 6.68 ±2.97 7.16 ±3.24 4.56 ±1.02 78.48 ±10.63對照組 32 9.63 ±3.02 10.54 ±4.15 8.86 ±2.24 95.24 ±12.28 t 1.987 2.145 2.776 4.604 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

低位直腸癌在直腸癌中最為常見，約占60%-75%，低位直腸癌的保肛率已由傳統的21%上升至41%［7］。目前低位直腸癌手術治療常用術式為全直腸系膜切除術(TME)。腫瘤距肛緣的距離決定了低位直腸癌是否保肛。目前公認的是“5 cm”原則，即為下端切線與直腸癌下緣的距離必須在5 cm以上，并且肛管長度應約為3 cm［4］。

保肛根治術已成為低位直腸癌患者首選手術方式，大量研究已經證實，在保肛根治術其成功率提高的前提下，不會增加患者復發率，在術后并發癥及病死率及生存率上與傳統Miles手術均無明顯差異［1，7］。保肛根治術治療低位直腸癌是依照傳統經典的手術原則進行Miles術，行超低位或接近超低位吻合，以此保留患者原肛門功能，從而避免了永久性的人工造口，顯著提高患者的生活和生理質量［8］。因此，從以往的簡單的“根治腫瘤，保全生存”標準改變成“疾病根治，改善生活”的目標。本研究結果顯示保肛根治術與Miles術在術后并發癥、遠期療效方面無明顯差異性(P＞0.05)，而且術后肛門功能與術式有密切關聯性，保肛根治術后患者生活質量明顯優于Miles手術術后患者，所以直腸癌患者是否保肛意義重大，因為它對于患者生存質量優劣有著非常密切的關系。然而在是否選擇保肛根治術治療低位直腸癌首要考慮其根治效果，然后再考慮生存率、復發率、并發癥、生活質量等因素，在綜合考慮各種因素的前提下最大限度地保留肛門功能。

［1］Rullier E，Denost Q，Vendrely V，et al.Low rectal cancer:classification and standardization of surgery［J］.Dis Colon Rectum，2013，56(5):560-567.

［2］李世擁.不斷提高低位直腸癌保肛術治療水平［J］.中華普外科手術學雜志:電子版，2012，6(1):1-6.

［3］Yu DS，Huang XE，Zhou JN.Comparative study on the value of anal preserving surgery for aged people with low rectal carcinoma in Jiangsu，China［J］.Asian Pac J Cancer rev，2012，13(5):2339-2340.

［4］夏德銘.低位直腸癌根治術保肛治療體會［J］.吉林醫學，2013，34(7):1302-1303.

［5］卞紅磊.Miles術與保肛術治療直腸癌的療效對比［J］.中國醫學工程，2012，20(9):31-32.

［6］李卡，黃明君，謝娟，等.4種量表評估直腸癌保肛病人術后1個月肛門功能的比較［J］.護理研究，2013，27(1):93-94.

［7］劉德鋒，孟翔凌.腹會陰聯合切除術與低位前切保肛術治療低位直腸癌療效比較的Meta分析［J］.中華臨床醫師雜志:電子版，2013，7(9):3947-3951.

［8］孫學軍，呂春華，韓剛，等.超低位直腸癌保肛手術療效觀察［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20(3):313-315.