腹腔鏡手術(shù)對直、結(jié)腸癌患者凝血功能與炎癥因子的影響

西安航天總醫(yī)院外一科（西安710100） 張鵬軍 劉英虎

直腸癌與結(jié)腸癌是臨床上的常見惡性消化道腫瘤，發(fā)病率、致殘率及病死率都相對比較高，需要積極進行手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當前腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療［1］。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦度低，恢復(fù)快等優(yōu)勢，但對患者可造成一定的應(yīng)激作用，比如可致術(shù)后靜脈血栓，其臨床表現(xiàn)雖不明顯，但嚴重時可導(dǎo)致病人死亡和下肢殘疾，而靜脈血栓的形成與凝血功能障礙有明顯的相關(guān)性［2］。同時氣腹也可造成腹腔血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致凝血和纖溶的激活［3］。當前研究認為：微創(chuàng)手術(shù)治療被認為可以減輕機體的炎性反應(yīng)，從而更好地保護機體的免疫功能［4］。我院于2010年1月至2013年2月分別采用腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療直、結(jié)腸癌患者130例，并測定凝血功能與炎癥因子，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院收治的直、結(jié)腸癌患者130例，均符合入選標準：①符合直、結(jié)腸癌診斷標準；②ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級行擇期手術(shù)；③年齡20～60歲；④術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢查均大致正常，無水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；⑤6個月內(nèi)未服用過雌激素或避孕藥物；⑥未使用任何抗凝及促凝藥物；⑦患者知情同意。根據(jù)不同治療方法分為腹腔鏡組與開腹組，其中腹腔鏡組：65例（男35例，女30例），年齡平均54．28±7．85歲，直腸癌34例，結(jié)腸癌31例；病程2．22±0．12年；BMI20．53±2．66kg／m2；并發(fā)糖尿病6例，高血壓8例，其他10例；開腹組：65例（男36例，女29例），年齡平均55．75±7．90歲，直腸癌35例，結(jié)腸癌30例；病程2．25±0．18年；BMI20．33±2．91kg／m2；并發(fā)糖尿病7例，高血壓7例，其他12例。兩組患者年齡、疾病類型、性別、BMI、合并疾病與病程對比無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 手術(shù)方法 兩組患者都采用全身麻醉氣管內(nèi)插管的方法，麻醉誘導(dǎo)采用瞇達唑侖0．1～0．2mg／kg，芬太尼3～4μg／kg，丙泊酚2mg／kg，麻醉維持采用丙泊酚8～10mg／kg／h，阿曲庫銨5～10μg／kg／min。七氟醚2．5%吸入復(fù)合維持。腹腔鏡組：常規(guī)建立氣腹，壓力為13～15mmHg，直視下分離骶前，應(yīng)用超聲刀或電凝操作，應(yīng)用鈦夾、切割縫合器處理血管及腸管，術(shù)畢盆底不關(guān)閉。開腹組：經(jīng)下腹正中14～16cm的切口進腹，左側(cè)徑路分離系膜，應(yīng)用電凝和剪刀操作，術(shù)畢盡可能關(guān)閉盆底。兩組手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置雙腔，術(shù)中均未輸血，術(shù)后常規(guī)用抗生素預(yù)防感染。

3 觀察指標 ①圍手術(shù)期指標：本研究兩組觀察的圍手術(shù)期指標為切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與術(shù)后住院時間。②凝血功能檢測：兩組在治療前后空腹抽取肘靜脈血3ml，于普通試管內(nèi)室溫放置3h時使血樣凝固，離心機1500r／min離心10min，分離血清置于－20℃冰箱保存待檢，使用使用CA－9000自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間（PT）和凝血酶時間（TT）的變化，試劑盒來自上海西唐生物科技有限公司。③炎癥因子檢測：按照凝血檢測方法抽取樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素－10（IL－10）和白介素－8（IL－8）的含量，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購自上海生工醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究對所有數(shù)據(jù)采用SPSS11．5軟件進行分析，采用單因素方差分析、重復(fù)測量方差、t檢驗與卡方分析等，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)指標對比 見表1。腹腔鏡組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與術(shù)后住院時間都明顯少于開腹組 （P＜0．05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)指標對比（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)指標對比（±s）

組 別 n 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后排氣時間（d） 術(shù)后住院時間（d）腹腔鏡組 65 5．51±2．40 110．25±17．55 2．30±0．20 7．10±6．0．05 60開腹組 65 18．50±2．60 205．56±15．33 3．40±0．30 13．11±8．56 t 16．362 9．554 7．521 8．118 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜

2 兩組患者凝血功能的變化對比 見表2。兩組患者治療前后PT與APTT值對比無顯著性差異（P＞0．05），同時組間對比也無顯著性差異（P＞0．05）。

表2 兩組治療前后凝血功能的變化（±s）

表2 兩組治療前后凝血功能的變化（±s）

指標 組 別 治療前（s） 治療后（s） t P 0．05 0．05腹腔鏡組 10．94±1．13 11．03±1．00 0．362 ＞0．05 APTT 開腹組 29．28±2．47 30．22±2．35 1．025 ＞0．05腹腔鏡組 29．90±2．03 30．90±2．03 0．985 ＞PT 開腹組 10．96±1．26 10．86±1．19 0．152 ＞

3 兩組患者炎癥因子的變化對比 見表3。兩組患者治療前血清IL－8和IL－10值對比無顯著性差異（P＞0．05），治療后上述值都有明顯下降，同時組間對比也有明顯差異（P＜0．05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子的變化（ng／ml，±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子的變化（ng／ml，±s）

0．05腹腔鏡組 68．88±6．00 17．52±7．00 22．558 ＜0．05 t 0．685 9．632 P＞0．05 ＜0．05 IL－10 開腹組 63．53±7．23 24．23±6．22 13．000 ＜0．05腹腔鏡組 64．00±6．58 15．66±6．08 21．558 ＜0．05 t P IL－8 開腹組 67．84±6．52 26．23±7．14 13．251 ＜指標 組 別 治療前 治療后t 0．365 8．552 P＞0．05 ＜0．05

討 論

直、結(jié)腸癌是一種發(fā)病率與致死率很高的疾病，全世界都在積極開展直、結(jié)腸癌的防治研究和對危險因素的干預(yù)，但其病死率和致殘率仍然居高不下［5］。在治療中，腹腔鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅速，已經(jīng)逐漸涉及到惡性腫瘤手術(shù)切除的各個領(lǐng)域，其在臨床上表現(xiàn)出創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢［6］。本研究腹腔鏡組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與術(shù)后住院時間都明顯少于開腹組。

不管什么類型的外科手術(shù)對機體都是一種創(chuàng)傷，而應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果，適度的應(yīng)激對機體有利，而應(yīng)激過強或持續(xù)時間過長則對機體有害。由于腹腔鏡手術(shù)的二氧化碳氣腹壓力、腹壓增高影響心臟功能、二氧化碳本身促凝作用，在一定程度上可造成患者凝血功能的障礙，在的增加了深靜脈血栓致殘致死發(fā)生的可能［7］。在凝血指標中，APTT（活化部分凝血活酶時間）反映了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子中的凝血狀況的篩選試驗，凝血過程中血漿的混濁度可以通過測量散射光光強度的改變來測定。而PT（凝血酶原時間）反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)中凝血因子功能的篩選試驗之一，當外源性凝血系統(tǒng)中的凝血酶不足時，可導(dǎo)致纖維蛋白原明顯減少，造成嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［8，9］。本研究兩組治療前后PT與APTT值對比無顯著性差異，同時組間對比也無顯著性差異。說明在本研究中開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)患者的不同并未使患者術(shù)后血凝狀態(tài)增高，安全性較好。

當前手術(shù)所致的全身性炎性反應(yīng)研究的比較多，也比較透徹。其中血液中的IL－8和IL－10是急性期炎性反應(yīng)的精確指標，常被用作指示手術(shù)創(chuàng)傷的大?。?0］。從生物學(xué)上分析，腹腔中的炎性因子如IL－8和IL－10等大都由腹膜間皮細胞、成纖維細胞、巨噬細胞和中性粒細胞等所產(chǎn)生，這些炎性因子的升高和腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥相關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)開腹結(jié)腸手術(shù)血中IL－6在術(shù)后4、12和24h明顯高于腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)的急性期全身炎性反應(yīng)要弱于開腹手術(shù)［11］。本研究兩組治療前血清IL－8和IL－10值對比無顯著性差異，治療后上述值都有明顯下降，同時組間對比差異明顯。

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