尿液CYFRA21-1診斷膀胱癌的Meta分析＊

夏 勇，龍嘉杰，郭旭光（.廣州醫科大學附屬第三醫院檢驗科，廣州 5050；.廣州醫科大學金域檢驗學院，廣州 508）

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤［1］。膀胱鏡檢查是臨床診斷膀胱癌的金標準。然而，膀胱鏡檢查時侵入性檢查，并發癥多、花費高。此外，扁平型腫瘤或由于操作不當都可能造成漏診。細胞學一直是被公認的診斷方式以替代膀胱鏡檢查，但其亦存在主觀性較強、對于惡性程度低的腫瘤敏感度較低等缺點［2］。近年來，許多用于診斷膀胱癌的腫瘤標志物不斷涌現，細胞角蛋白19-片段（CYFRA21-1）也成為其中一員。

CYFRA21-1是一種低分子質量（400×103）的酸性角蛋白，免疫組化證實其位于單個層復層上皮和上皮細胞內的細胞角蛋白19的可溶性片段，當細胞死亡時，它以溶解片段的形式被釋放到細胞質中。CYFRA21-1最初主要用于檢測非小細胞肺癌，后來的研究發現它在膀胱癌的診斷顯示出更好的敏感性和特異性。

當腫瘤細胞壞死，細胞溶解釋放CYFRA21-1，尿液中的CYFRA21-1水平增高，并且其濃度在一定程度上能預測疾病的發生、發展、預后以及治療效果。

當細胞發生癌變時，由于腫瘤細胞的壞死溶解而使CYFRA21-1釋放使尿中含量增高，且能反映病情的預后和治療療效［3］。

因為CYFRA21-1為非特異性腫瘤標志物，其對膀胱癌的診斷價值需要進一步的研究。因此，本文為了正確、科學的評價CYFRA21-1對膀胱癌診斷的價值，檢索文獻提取資料后并進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索的策略以“CYFRA21-1”、“膀胱癌”主題詞聯合檢索1990～2013年PubMed、EMBASE、The Cochrane Library數據庫，查看相關文獻的參考文獻以查找可能符合納入標準的文獻。

1.2 文獻篩選和資料提取檢索文獻后，按納入標準和排除標準初步篩選文獻，篩選到的文獻進一步查閱全文，最終納入的研究進行Meta分析，提取各研究的發表作者、年份、地區、研究人數、疾病的確診情況、檢測方法、檢測結果、cut-off值、假陰性例數（FN）、真陰性例數（TN）、假陽性例數（FP）、真陽性例數（TP），并提取各研究的四格表信息。

1.3 納入與排除標準（1）研究類型：納入的文獻必須是關于膀胱癌準確性的診斷性試驗，可提取四格表信息；（2）研究對象：膀胱癌患者、健康對照組、非膀胱癌泌尿系統疾病患者，膀胱癌患者必須經金標準方法證實；（3）診斷實驗方法：應用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測尿液中CYFRA21-1含量；（4）測量指標：特異度、敏感度、陰性似然比（NLR）、陽性似然比（PLR），受試者工作特性曲線（ROC）下面積；（5）排除標準：會議摘要、編者來信、綜述等文獻。

1.4 質量評價根據Cochrane協作網推薦的診斷試驗質量評價標準（QUADAS）對納入的研究進行質量評價，由兩名評價者獨立評價，若評價不一致者，經討論或者第三名評價者決定。QUADAS 14條標準具體描述見參考文獻［5］，每一條均以“是”、“否”、“不清楚”進行評價，評價為“是”的得1分、“否”的0分、“不清楚”的得0.5分從而計算出每篇文獻的質量評分。1.5 統計學方法 運用Meta-Disc 1.4軟件進行Meta分析，匯總結果。閾值效應引起的異質性本文是通過計算敏感度對數與（1-特異度）對數的Spearman相關系數來分析的，異質性來源用Meta回歸的方法分析。如果納入的研究不存在異質性，就采用固定效應模型對相關指標進行合并，反之則采用隨機效應模型對其進行合并。計算合并的效應尺度：合并的敏感度、合并的特異度、合并的似然比、合并的診斷比值比（DOR）及其95%可信區間（CI），并對綜合受試者工作特征（SROC）進行分析，計算SROC曲線下面積（AUC）。

2 結 果

2.1 檢索結果描述檢索到相關文獻共163篇，其中PubMed數據庫52篇，EMBASE數據庫108篇，The Cochrane Library數據庫3篇。三個數據庫檢索的文獻中，重復的有45篇。通過進一步的篩查和確認，最終納入文獻11篇［5-15］。

2.2 納入研究的情況本研究最終納入11篇文獻，可提取得到16個研究結果。16個研究發表時間為1996～2012年，共3 395例患者。在納入的11篇文獻中，有10篇文獻均以病理診斷作為金標準，1篇未提及金標準。所有研究未提及結果觀察是否采用盲法。16個研究均未報告難以解釋的結果。詳細的文獻QUADAS質量評價結果見表1。

表1 最終納入的11篇文獻具體QUADAS評分結果

2.3 文獻所提的資料數據最終納入11篇文獻，共16個研究的提取的資料見表2。

表2 最終16個研究所提的資料數據

2.4 統計分析結果利用Meta-Disc軟件，16個研究并發的敏感度為71%及并發的特異度為75%，并發的陽性似然比為5.16及并發的陰性似然比為0.23，并發的診斷比值比為29.14。

2.5 異質性分析本研究中，敏感度和特異度的χ2檢驗值分別為268.51、410.83及陽性似然比和陰性似然比的Cochran Q檢驗值為286.80、330.54，提示本研究存在異質性。當存在閾值效應時，Spearman相關系數呈正相關性且ROC平面散點圖呈現“肩臂形”外觀。在本研究中，Spearman相關系數為-0.121，P=0.656，且ROC平面散點圖不是典型的“肩臂形”外觀，提示本研究不存在閾值效應。

2.6 異質性分析本文將異質性來源的參數確定為每個研究的對象區域、納入研究的病例數量、納入研究的腫瘤患者人數、截斷值的不同以及研究的質量評分，利用Meta-Disc軟件分別進行回歸分析，按P值由大到小逐個剔除［16］，最終結果顯示本系統中研究間的異質性來源與每個研究的腫瘤患者人數有關。

2.7 并發診斷比數比及擬合SROC因為研究的異質性，故采用隨機效應模型對Meta分析相關指標進行分析。并發的診斷比數為29.14。

3 討 論

由于膀胱癌的早期癥狀以血尿為主，但引起血尿的病因有很多如泌尿系統感染、結石等，往往容易漏診。尿細胞學檢查可作為血尿的初步篩查，但其檢出率較低，不易于鑒別出分化良好的腫瘤細胞亦可導致漏診。雖然膀胱鏡檢查可作為檢測膀胱癌的金標準，但費用高，且檢查過程往往引起患者不適，不適合作為篩查使用。所以臨床上急切需要尋找敏感度高、特異性好的膀胱癌腫瘤標志物。CYFRA21-1對膀胱癌的診斷敏感度和特異度都較好，近年來備受關注。

在本研究中，本文著重討論尿中水平對膀胱癌的診斷價值。在本研究結果中顯示：CYFRA21-1對膀胱癌診斷的匯總敏感度為71%，說明其漏診率為29%，匯總的特異度為特異度為75%，說明其誤診率為25%。似然比是評價診斷試驗真實性的重要綜合指標。本文匯總的陽性似然比為5.16提示通過檢驗膀胱癌腫瘤患者尿中CYFRA21-1的其結果為陽性的機會是無腫瘤患者的5.16倍。匯總的陰性似然比為0.23，提示尿CYFRA21-1檢測膀胱癌錯誤判斷的機會是正確判斷的0.23倍。本研究中并發的診斷比值比為29.14，提示尿CYFRA21-1檢測膀胱癌的判別效果比較好。

由于本研究存在高異質性，較之加權匯總的敏感度和特異度，以SROC和AUC來評價尿中CYFRA21-1診斷膀胱癌的準確性是更為合理的指標。SROC不是簡單地強調診斷試驗的特異性和敏感性，它更注重對某一診斷試驗方法的綜合的全面的評價。AUC是用來評判診斷試驗的準確性，其取值范圍在0.5～1.0之間，取值在0.9以上時，表示診斷準確性較高。本研究通過Moses線性模型繪制了CYFRA21-1的SROC曲線，并得出其AUC為0.908 2，表明用ELISA方法檢測尿液中的CYFRA21-1水平可以輔助診斷膀胱癌。

本文共納入Meta分析的數據來自11篇文獻，但均來自不同的年代，不同的民族，不同的研究對象，其檢測人群選擇、檢測方法技術、cut-off值等存在異質性的研究都可能會降低檢驗效能。分析本文納入研究敏感度和特異度差異較大的原因可能為：檢測人群伴隨癥狀不同、腫瘤的分期分級不同、如方法學不同、試劑的選擇不同、檢測人員的技術不同；對照組組患者基本情況差異較大；每個研究采用的截斷值不同等。本研究中CYFRA21-1的檢驗結果存在異質性，spearman系數則提示異質性是由非閾值效應所引起的。本文認為，診斷試驗臨床效能的評價依賴于敏感度和特異度，而敏感度和特異度取決于所選的臨界值。應用較高的截斷值會增加假陰性的例數，降低了診斷試驗的敏感度，但同時較高的截斷值也會降低假陽性患者的例數，提高的診斷試驗的特異度，反之亦然。而本研究的Meta回歸分析顯示，其異質性主要源于腫瘤組。每個研究間腫瘤組人數不同，患者的腫瘤分期所占比例也不一。腫瘤分期分級越高，腫瘤細胞就越多，而被破壞溶解的正常細胞也隨之增多，導致溶解釋放到尿液中的CYFRA21-1的含量也增大［17］。當其實驗組選用某一臨界值作為標準時，若其腫瘤組內腫瘤分期分級高的患者人數較多時，會增加腫瘤組的陽性率，敏感度亦升高；若其腫瘤組內腫瘤分期分級低的患者人數較多時，會增加腫瘤組陰性率，亦敏感度降低。

在本研究中，尿CYFRA21-1水平診斷膀胱癌的敏感度和特異度都并不是太高，雖然存在一定的異質性，但擬合的SROC曲線下面積為0.908 2，表明尿液CYFRA21-1診斷膀胱癌的效能還是比較高的。為了能更好地明確尿CYFRA21-1對膀胱癌的診斷價值，還需多方合作，采取統一的實驗標準，以減少偏倚，得出更為準確的評價結果。

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