心血管內科患者的合理用藥及用藥安全的探討

廖永紅，郭依桂（重慶市合川區中西醫結合醫院：.心血管內科；.護理部 4050）

心血管疾病現已成為人類首要的致死致殘的原因之一，近年來有逐漸增多的趨勢。心血管系統疾病主要包括高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心肌炎、心絞痛等循環系統慢性病，通常需要長期甚至終身藥物治療，而中老年人群是心血管主要人群，其危害不僅是疾病本身，往往還由于其并發癥會給患者帶來更為嚴重的危害，其并發癥主要有糖尿病、腎功能障礙等慢性疾病［1-3］。因此心血管內科患者用藥品種繁多，聯合治療方案復雜，對用藥的合理性和安全性就提出了很高的要求，即能否堅持長期規律用藥、如何合理安排服藥時間、避免藥物間相互作用以及正確應對藥品不良反應，都是臨床上必須重視的問題［4-6］。目前雖然現在有很多成熟的治療方案，但臨床上仍存在有一些不合理用藥的現象。為此，本院對2010年9月至2013年9月期間收治的83例高血壓患者，對其抗高血壓藥物的應用情況，患者的依從性及在用藥過程中所出現的問題進行探討與分析，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2010年9月至2013年9月本院心血管內

科住院治療的83例高血壓患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男50例，女33例，患者年齡50～76歲，平均年齡（61.4±7.2）歲；病程小于10年27例，病程大于或等于10年56例；排除冠心病、急性心肌梗死、心肌炎及急性左心衰竭等疾病。所有患者均符合2005年版《中國高血壓防治指南》相關標準。

1.2 實施方法

1.2.1 用藥調查 從高血壓治療的藥物種類、用藥頻率等方面調查分析高血壓患者使用抗高血壓藥物的用藥情況。

1.2.2 依從性分析 采用Morisky-Green測評表，來評價患者的用藥依從性。4個問題分別為“你是否有忘記服藥經歷？你是否有時不注意用藥？當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？”根據回答結果評價用藥依從性的高低。當答案全為“否”時，說明用藥依從性好，當有一個或一個以上答案為“是”時，則說明服藥依從性差。

1.3 臨床用藥出現問題分析對高血壓患者所出現的不合理用藥問題進行分類及統計分析，并分析合理用藥方式。

1.4 統計學方法采用SPSS17.0統計軟件分析，計數資料用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 高血壓患者使用抗高血壓藥物的應用情況本研究結果顯示，高血壓患者使用抗高血壓藥物的用藥情況分析如下：使用頻次最高的是鈣通道阻斷劑（43.1%），其次是血管緊張素轉化酶抑制劑（24.0%），血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑及β受體阻斷劑的使用頻率依次降低。具體見表1所示。

表1 高血壓患者使用抗高血壓藥物的應用情況

2.2 不同病程高血壓患者使用抗高血壓藥物的服藥依從情況

本研究結果顯示，病程小于10年的患者用藥依從率（22.2%）明顯低于病程大于或等于10年的患者（35.7%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體見表2所示。

表2 不同病程高血壓患者使用抗高血壓藥物的服藥依從情況

表3 高血壓患者臨床用藥中出現的問題分析

2.3 高血壓患者臨床用藥中出現的問題分析本研究結果顯示，高血壓患者臨床用藥中出現的問題中，抗菌藥物應用不合理所占比例最大，達到38.5%，其次是由于聯合應用不合理，達到30.1%，其他原因依次為藥物用法用量不合理、忽略用藥禁忌及臨床診斷與用藥不符。具體見表3所示。

3 討 論

隨著我國醫療衛生事業的不斷發展和醫療服務水平的日益提高，人民群眾的健康水平在不斷改善，對健康的需求也隨之提高。但是在醫療行業中，特別是在藥品研發、生產、流通和使用環節中，由于逐利意識的大范圍擴大，往往會導致藥物不能有效的利用，或者出現藥物的疊加使用現象。同時，由于醫藥科技相對于現有學習的醫藥知識迅猛發展，使得部分醫藥工作者的知識占有量相對滯后，主要可能在于醫務人員更新醫藥信息的速度較慢造成的，進而會導致醫療實踐中藥品使用的安全性、有效性、經濟性和適當性難以保證。最終導致一些不合理用藥現象的存在，且難以進行根除，直接影響著患者的生命安全和治療的質量［7-9］。

心血管疾病是一類發病機制較為復雜，其常伴有各種并發癥發作的疾病，在進行治療時，除了保證疾病自身得到有效的控制外，還應使用一些藥物進行預防其并發癥的發生，以達到良好的協同作用。因此治療心血管疾病的藥物種類繁多，在治療時一旦用藥不慎，不僅會直接影響患者的臨床療效，更重要的是可能會使得不良反應的發生率明顯增加，疾病的不能得到很好地控制，往往還會加重病情［10-11］。本研究結果發現，對于高血壓進行控制的抗高血壓藥物選擇時，鈣通道阻斷劑為主要使用藥物，其次是血管緊張素轉化酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑及β受體阻斷劑的使用頻率依次降低。分析原因是由于鈣通道阻斷劑，能有效降壓，減少心腦血管疾病的病死率，可對腎臟有保護作用，能維持和增加腎血流量，可延緩糖尿病腎病的進展；而血管緊張素轉化酶抑制劑不僅具有很好的降壓作用，還可以降血糖、改善糖耐量和改善機體對胰島素敏感性，防止并發癥的發生，可保護甚至逆轉靶器官損害。影響患者依從性與高血壓患者的病程有關，病程小于10年患者用藥依從率明顯低于病程大于或等于10年患者，說明病程越長，患者的依從性越高。對于高血壓患者臨床用藥所出現的問題中，32例患者由于抗菌藥物應用不合理，患者由于聯合應用藥物不合理，其他不合理情況還有藥物用法用量不合理、臨床診斷和用藥不符合用藥忽視禁忌證。

目前，導致醫院不合理用藥的原因主要分為兩大類，分別為技術原因和非技術原因。技術原因主要是由于對疾病和藥物本質認識不足，并沒有完全清楚疾病的發病機制及藥物具體的治療作用和不良反應，同時還有醫務人員合理使用藥品的技術能力較弱等；非技術原因主要包括一些主觀的因素，利益的驅使等。而在醫院不合理用藥的原因之中，這兩類因素往往是并存的［12-14］。本次研究中，臨床用藥所出現的問題的具體分析如下：（1）抗菌藥物應用不合理。由于一些心血管內科醫生對于抗菌藥物并不是很熟悉，對其具體的臨床適應證，聯合用藥禁忌及用藥注意事項等方面的知識可能存在一些不足，且在給予藥物治療時，往往主要是患者口述，對于具體的細菌敏感性試驗往往忽略，主要是依據已有經驗進行治療。（2）聯合應用藥物不合理。比如血管緊張素轉化酶抑制劑卡托普利與布比卡因進行聯合使用時，會發生嚴重心動過緩，因此不宜聯合使用。當多種藥物同時使用時，應特別注意配伍禁忌。（3）用法用量不合理。如給藥方式發生改變；給藥次數發生改變；給藥時間發生改變。（4）臨床診斷和用藥不符。（5）忽略用藥禁忌。特別是對于老年患者，隨著年齡越來越大，身體各個器官的功能慢慢衰退，從而削弱藥物的藥效，且自身對于藥物的代謝和排泄減慢，因此一些藥物在使用時應注意用藥禁忌，同時需要保持水電解質的平衡。比如老年患者在使用利尿劑進行降壓治療時，醫務人員應及時仔細觀察患者是否有低血壓的發生，應保持一定的利尿速度。若利尿速度過快，會導致血容量減少，同時也會導致血液濃縮，從而加重機體冠脈血流不足，引發痛風等不良反應。對于妊娠期婦女的藥物使用更應特別注意，防止意外的發生［15-16］。

進行合理用藥與安全用藥的具體措施有以下幾點：（1）消除患者對不良反應的顧慮。隨著人們對健康重視程度的增加，對不良反應的認識程度也隨之增加。患者在服藥前會關注和仔細閱讀藥品說明書中的不良反應這一欄，這對于患者的合理用藥和安全用藥時有利的。但過度強調藥品說明書中的不良反應，會使得患者對藥物的安全性產生懷疑，甚至產生拒絕服藥或減量使用的現象，反而妨礙疾病的有效治療。此時醫務人員應宣教藥物不良反應的相關知識，消除患者對藥物安全性的顧慮，進而積極配合治療，保證用藥的合理、有效和安全。（2）選擇合理的用藥時間，提高治療有效性。藥物的臨床療效、毒性和不良反應往往都與人體的生物節律有密切關系。同一藥物同等劑量由于給藥時間不同，臨床療效和不良反應往往會存在差異。因此在進行合理治療時，應根據人體的生物節律性，進行調節給藥時間，以發揮藥物最大效能，而相應產生最小的不良反應，使臨床用藥更加合理安全。醫務人員可通過指導心內科患者進行合理安排用藥時間，提高療效、減少不良反應，進而提高患者依從性，保障其長期用藥的規律性、有效性和安全性。（3）關注藥物與藥物之間相互作用，保障患者的用藥安全。使用藥物的種類越多，越容易發生藥物相互作用，包括藥效學方面的相互作用和藥動學方面的相互作用。聯合應用1～5種藥物，潛在藥物相互作用發生率為12.1%；聯合應用6～10種藥物，發生率為29.0%。心內科患者聯合應用多種藥物治療的情況十分普遍，因此在治療時應特別注意。醫務人員應注重對心血管內科患者進行用藥教育，普及相關知識，告知患者在用藥過程中是否有藥物相互作用的存在及由此可能導致的不良反應，并及時給予干預，提高藥物治療的安全有效性。（4）重點患者宣教，提高用藥依從性。患者良好的用藥依從性是合理用藥的一個重要標準，可增強藥物療效和促進疾病轉歸，甚至對治療結局有決定性影響。研究表明患者的依從性與年齡、文化程度、飲食、病程、繼往接受健康教育的情況、用藥數量與頻次、醫療費用等因素相關。具體可向患者列舉因不遵醫囑而導致嚴重并發癥的病例，使患者明確堅持治療的意義，提高治療的依從性，積極配合治療。對病史較短或新發現的高血壓患者，應重點增加患者對高血壓的認知程度，使其能堅持正規服藥。對生活工作不規律，不易做到按時服藥者，應說明其生活規律對服藥治病的重要性，使之盡可能做到規律服藥［17-18］。

綜上所述，心血管疾病患者的發病情況多種多樣，用藥種類繁多，如果用藥不合理，就會降低療效，加重疾病，重則會發生嚴重的不良反應，威脅患者生命，應根據患者的具體情況進行治療方案的調整，避免潛在不良反應的發生。本院心內科高血壓患者臨床用藥中出現的問題主要是抗菌藥物使用不合理及配伍不合理等，應積極總結經驗，構建合理安全的治療方案以提高藥效。

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