羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛效果及對母嬰安全的影響

薛曉妮，池桂紅（陜西省渭南市婦幼保健院產科產房 714000）

產痛是每一個孕婦在自然分娩過程中必須面對又很懼怕的生理過程。自然分娩時強烈的產痛可使孕婦產生一系列生理應激反應，增加圍產期并發癥；據臨床統計有一大部分產婦是因極度恐懼產痛或者是在臨產后不能承受產痛煎熬而放棄陰道分娩的方式而選擇剖宮產，這亦是我國剖宮產率近年來不斷飆升的原因之一［1-2］。隨著醫療服務模式和觀念的轉變，分娩鎮痛已成為近年來產科現代文明的重要標志［3］。椎管內麻醉分娩鎮痛在北美、歐洲地區是一項深受產婦歡迎的適宜技術，實施率高達90%；而在我國，由于人們對其缺乏必要認識，擔心神經阻滯藥物對產程及胎兒會有不良影響，因此未能廣泛推廣實施［4-5］。目前國外分娩鎮痛多是采用羅哌卡因椎管內小劑量連續輸注的方式來達到麻醉鎮痛的目的，在取得滿意鎮痛效果的同時，不影響產婦運動神經阻滯，可以保持有效的肌肉活動，配合分娩，并且對胎兒不產生直接抑制影響［6］。本研究對100例實施羅哌卡因腰硬聯合阻滯椎管內麻醉分娩鎮痛的產婦資料進行回顧性分析，并與100例未行任何鎮痛措施僅予以心理疏導的產婦為對照，探討羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛的效果及對產婦產程、分娩方式、胎兒狀況的影響，使其在臨床分娩鎮痛應用中更為廣泛，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽選2013年5～12月本院100例自愿要求實施無痛陰道分娩的足月妊娠、無椎管內麻醉手術禁忌證、單胎頭位產婦，所有患者臨產前均予以產科B超骨盆外測量，評估頭盆關系，陰道檢測均符合陰道自然分娩條件，頭盆四項評分大于10分，排除有相關藥物過敏、心腎肝等疾病以及有重度子癇前期等并發癥者［7］。其中產婦平均年齡（27.35±3.57）歲，孕次（1.75±0.87）次，孕周（39.15±1.27）；同時選擇條件相似未行任何鎮痛措施的產婦100例作為對照組；兩組在年齡、產次、孕周等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組產婦均不予以其他鎮靜鎮痛藥物。觀察組產婦取左側臥位，當其宮口開2～3cm時，在產婦的腰3～4脊突間隙進行穿刺，先置腰麻針先推入1mg／mL羅哌卡因2.5～3 mL進行試驗，待觀察產婦無異常反應后，置入硬膜外導管將裝有1mg／mL羅哌卡因復合0.5μg／mL舒芬太尼的PCEA泵連接到硬膜外導管。采用8mL／h的背景流量，自控鎮痛（PCA）量4mL，時間鎖定在15min，待產婦宮口開全后將微泵關閉。對照組產婦不予任何鎮痛藥物，僅采取心理疏導、安慰的方式。兩組均由高年資、經驗豐富的助產士負責行產程觀察、心理生理指導以及情感溝通交流，一旦有產婦宮縮不理想、產程進展減緩、出現胎兒窘迫等異常情況及時予以處理。兩組縮宮素使用不進行特殊限制，正常量內即可。

1.3 觀察指標及判定標準（1）產婦生命體征：采用多功能心電監護儀對產婦血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進行無創連續監測，分別統計鎮痛前、鎮痛后10、30min以及宮口開全、胎兒娩出時的檢測結果。（2）鎮痛效果［8］：予視覺模擬評分法（VAS）在鎮痛前、給藥后10、15、30、60min、宮口開全時進行產婦VAS評測：0分為無疼痛；小于3分者為效果良好；分數在3～4分者基本滿意；≥5分者為效果差；評分為10分者最痛。（3）產婦下肢肌力［9］：根據Bromage評分原則進行判定：0分者為能抬高雙側腿；1分者為還可彎曲髖、膝關節；2分者產婦僅可彎曲膝關節；3分者產婦僅可彎曲踝關節或者是僅能活動足部；4分者產婦足部完全不能進行活動。（4）產程、分娩方式、產后出血及新生兒窒息率、縮宮素使用率均由高年資、經驗豐富的助產士進行統計。

1.4 統計學方法采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t值檢驗，計數資料以n，%表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，即P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組鎮痛效果比較兩組產婦在鎮痛前VAS評分均較高，感到重度疼痛，比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組鎮痛起效時間為（206.13±35.51）s，起效時間快。觀察組麻醉10min后直至宮口全開時產婦疼痛VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產程及產后出血比較觀察組活躍期產程較對照組相對縮短，但比較差異無統計學意義（P＞0.05）；產婦第二、三產程以及產后出血比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組分娩方式、縮宮素使用及新生兒窒息率及Apgar評分的比較兩組產婦產后新生兒窒息率及Apgar評分、縮宮素使用率、產鉗陰道助產比較差異均無統計學差異（P＞0.05）；觀察組剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組產婦產后下肢肌力及不良反應比較觀察組5例產婦感覺下肢稍軟，Bromage評分1分；2例有輕微皮膚瘙癢不良反應，產后自行好轉，對照組無不良反應及下肢肌力障礙，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 兩組產婦生命體征監測比較觀察組麻醉鎮痛后產婦生命體征以及血氧飽和度均相較于鎮痛前比較差異無統計學意義（P＞0.05），和對照組在鎮痛前、鎮痛后10、30min以及宮口開全、胎兒娩出時比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組鎮痛效果比較（±s，分）

表1 兩組鎮痛效果比較（±s，分）

注：-表示無數據。

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表2 兩組產程及產后出血比較(±s）

表2 兩組產程及產后出血比較(±s）

注：-表示無數據。

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表3 兩組分娩方式、縮宮素使用及新生兒窒息率及Apgar評分的比較

表4 兩組產婦生命體征監測比較（±s）

表4 兩組產婦生命體征監測比較（±s）

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3 討 論

產婦分娩過程中由于子宮陣發性收縮以及胎兒娩出造成了對子宮、陰道的損傷，刺激神經末梢沖動，神經沖動沿著腰骶叢神經通過脊髓傳至人體大腦感受中樞，從而產生劇烈痛感，即“產痛”。產痛不僅給產婦帶來了身體上的痛苦，而且讓產婦產生恐懼、憂慮心理，喪失自然分娩成功信心，這亦是我國剖宮產率近年來不斷飆升的原因之一。而采用剖宮產，相對于順娩而言又明顯增加對母體的傷害，術后恢復慢。因此，對于如何使產婦在清醒狀態下無痛苦地自然分娩一直是醫務工作者追求的目標［10-12］。

目前臨床認為椎管內神經阻滯麻醉是最有效且安全的分娩鎮痛方法。其是通過向椎管內持續或者是間斷輸注局麻、鎮痛藥來阻斷產婦子宮的感覺支配神經，以達到減少疼痛的效果，所使用的麻醉劑劑量很小，產婦仍存在宮縮感覺能力［13］。由于羅哌卡因具有分離感覺、運動阻滯特點，已成為臨床上首選的應用于椎管內分娩鎮痛的麻醉藥物［14-15］。和傳統的布比卡因相比，羅哌卡因采用低濃度劑量具有心臟毒性低、僅有輕微的運動神經阻滯作用、和顯著運動、感覺阻滯“動靜分離”的特點［16-18］。臨床在分娩鎮痛時，除要考慮良好鎮痛效果外，還要求無運動神經阻滯或者是輕微阻滯。因此，羅哌卡因是一種理想的分娩鎮痛局麻藥。

硬膜外阻滯和腰硬聯合阻滯技術是臨床常用的椎管內分娩鎮痛法［19］。由于腰硬聯合阻滯綜合了硬脊膜外麻醉能夠持續給藥、腰麻起效快以及神經阻滯效果完善等三方面的優點，亦越來越多的應用于臨床分娩鎮痛中。并且采用腰硬聯合阻滯最大的優點是用最少量藥物迅速達到滿意的產婦分娩鎮痛效果，同時亦降低了全脊椎麻醉或者是阻滯平面過高的風險。有研究報道，腰硬聯合阻滯麻醉降低了盆底肌肉張力或直接消失，顯著減弱了產婦分娩時主動屏氣用力能力，亦影響到胎頭俯屈以及內旋轉，故胎兒胎頭呈枕橫位或是持續枕后位增多，延長產程，增加剖宮產、產鉗助產以及陰道助產率［20］。但也有報道說明腰硬聯合阻滯麻醉并不對產婦子宮收縮力產生影響，不延長產程，不影響分娩結局及增加母兒不良反應，相反可減少初產婦剖宮產率［20-21］。本研究觀察組活躍期產程較對照組相對縮短，兩組產婦縮宮素使用率等比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這主要是由于羅哌卡因腰硬聯合阻滯麻醉子宮下段產婦宮頸、陰道運動神經，使得軟產道阻力降低，益于宮頸口開大、胎頭下降。并且觀察組麻醉10min后直至宮口全開時產婦疼痛VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），鎮痛效果可靠，緩解了產婦緊張情緒；產婦在無宮縮痛下待產，能夠正常進食、排尿，并且不消耗其體力，更好配合醫護人員，在第二產程蓄滿力量，同時宮口開全后將鎮痛泵關閉，醫護人員指導產婦正確用力，因此第二產程不延長。

羅哌卡因硬膜外腔注射后，其吸收最初呈快相，之后呈慢相，其半衰期明顯長于靜脈注射，說明其在硬膜外吸收緩慢［22-23］。其在體內多與α1-酸性糖蛋白結合，結合呈濃度依賴性，而胎兒血漿中α1-酸性糖蛋白濃度較低，因此保障了胎兒安全性［24-25］。本研究結果顯示，觀察組鎮痛后新生兒窒息率及Apgar評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），由此說明羅哌卡因硬膜外注射后不增加胎兒安全危險性。并且兩組產婦下肢肌力比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組麻醉鎮痛后產婦生命體征以及血氧飽和度均相較于鎮痛前無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明羅哌卡因硬膜外注射亦不影響產婦安全性。

綜上所述，羅哌卡因用于椎管內麻醉阻滯對陰道分娩產婦的鎮痛效果顯著，顯著降低了剖宮產率，并且不增加母嬰安全隱患，值得臨床推廣。

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