腹腔鏡輔助與完全腹腔鏡直腸癌保肛手術的臨床比較

張 欣（河北省保定市第一中心醫院肛腸外科 071000）

直腸癌為常見的消化系統惡性腫瘤，發病率高，以腹膜折返以下的中低位直腸癌多見［1］。直腸全系膜切除術在切除腫瘤的同時，可清掃區域轉移淋巴結，保留肛門括約肌功能，保留性功能、排尿功能，為手術治療直腸癌的“金標準”［2］。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡全直腸系膜切除術廣泛應用于中低位直腸癌的臨床治療中［3］。現就本院2012年1月至2013年11月收治的60例直腸癌患者，分別給予完全腹腔鏡直腸癌保肛手術、腹腔鏡輔助直腸癌保肛手術治療，現將診治過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院肛腸外科收治的直腸癌患者共60例，均經直腸鏡檢、病理檢查確診為直腸癌。腫瘤直徑均5cm以下，腫瘤下緣距離肛緣5cm以上，腫瘤與直腸周圍組織無明顯浸潤。排除既往有直腸手術史患者，排除并發腸梗阻患者，排除并發心、肝、腎、精神、免疫及內分泌系統疾病患者。采用隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組男17例，女13例；年齡20～85歲，平均年齡（65.4±4.7）歲。對照組男19例，女11例；年齡21～80歲，平均年齡（64.3±4.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均行氣管插管全麻，取膀胱截石位。二氧化碳人工氣腹下行腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術及腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術治療。

1.2.1 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術 取患者膀胱截石位，全麻下置入腹腔鏡，探查腫瘤部位、大小及與周圍組織的關系。依次分離解剖腸系膜下動脈及靜脈后行血管根部淋巴結清掃術，同時離斷直腸動脈、腸系膜動脈及伴行靜脈。銳性分離盆壁筋膜與深筋膜之間的間隙，保留盆腔自主神經。然后將前列腺、精囊腺與直腸前壁分離，游離直腸至盆底直腸裂孔處。再將吻合器連接引導管，自肛門置入引導管，并于近側的結腸壁引出。然后引導釘座進入近端結腸，引出釘座拉桿后固定釘座，將引導管取出。將遠側帶瘤腸管內翻，由肛門拖出。沖洗腸管并離斷直腸后縫合。將吻合器由肛門進入，行降結腸與直腸端側吻合，術畢。

1.2.2 腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術 對照組采用腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術治療，參考蘇加慶等［4］的方法進行手術操作。

1.3 觀察內容觀察組兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間，進食流質食物時間、住院時間等。觀察兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法本組數據采用SAS軟件包進行統計學分析，根據數據類型及比較內容選擇相應的統計學分析方法，檢驗效能為α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后48h腹腔引流管血量與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組肛門排氣時間、進食流質食物時間、住院時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體結果見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較觀察組與對照組術后并發癥發生率經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。具體結果見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，其中以中低位直腸癌多見［5］。傳統的治療方法為Miles手術，根治效果較好，但存在對患者創傷大、患者術后有性功能及排尿功能部分障礙、有永久性人工腹壁造口等弊端［6-7］。自1991年腹腔鏡技術應用于結腸手術以來，因其具有對患者損傷小，患者術后疼痛少，腸麻痹時間短，患者恢復快，住院時間短等優點，已廣泛應用于直腸癌的臨床治療中［8］。與傳統治療方法相比，腹腔鏡全直腸系膜切除術具有以下優點：（1）腹腔鏡可探及小骨盆，對狹小的盆腔有顯著的放大作用，從而使局部視野放大，利于對手術入路的判斷及盆腔筋膜臟壁層間的間隙的分離，利于盆腔植物神經叢的保護。（2）腹腔鏡微創技術對患者創傷小，術后發生吻合口瘺概率低，可于早期給予患者腸內營養，從而加速患者康復，縮短患者住院時間，更經濟實用。上述特點更加符合康復外科手術理念，但完全腹腔鏡直腸保肛手術因盆腔狹小，操作難度大而在臨床開展較少［9］。

保肛及惡性腫瘤的切除范圍需根據患者腫瘤惡性程度、病灶大小等因素綜合判定，不可為保肛而放棄腫瘤的切除。對于直腸良性腫瘤，行完全腹腔鏡拖出式低溫吻合術、低位吻合、超低位吻合、結-肛吻合者均可實施保肛。對于腫瘤TNM分期Ⅱ～Ⅲ期，未并發直腸周圍組織浸潤的患者可實施保肛。對于腫瘤下緣距肛緣5cm以上，腫瘤直徑在3cm以下，分化較好的腺瘤也可實施保肛［10］。筆者根據患者病情，腫瘤大小、性質、患者強烈的保肛要求，選擇心肺功能較好，可耐受長時間腹腔鏡手術的患者，給予腹腔鏡直腸癌保肛手術治療。

腹腔鏡輔助手術需在腹壁做輔助切口，而完全腹腔鏡下低位吻合保肛手術，利用引導管置入吻合器釘座至腫瘤近側結腸，再內翻遠側帶瘤腸管，由肛門拖出并切除，腹腔鏡直視下行結腸與直腸側吻合，避免了腹壁輔助切口及開放腸道。完全腹腔鏡保肛手術由于無腹部輔助切口，可顯著減少對患者機體創傷，患者術后疼痛較輕，可于早期行下床活動，從而促進胃腸功能的恢復［11］。完全腹腔鏡組通過充分擴肛，將肛門拖出腸管行體外操作，避免了腹腔鏡輔助組的輔助切口，因而對患者損傷更小，利于患者康復。

李瑞生等［12］比較了改良全腹腔鏡與腹腔鏡輔助治療直腸癌TME術的臨床效果，結果顯示兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義，全腹腔鏡組術后48h腹腔引流管血量、肛門排氣時間，輔助切口長度、住院時間等優于腹腔鏡輔助治療組。黃順榮等［13-15］比較完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助直腸癌低位吻合保肛手術的近期療效，選擇分析施行完全腹腔鏡直腸癌低位吻合保肛術21例及同期腹腔鏡輔助直腸癌低位吻合保肛術23例的臨床資料，結果顯示，完全腹腔鏡組手術時間，術中出血量，術后48h引流量與腹腔鏡輔助組差異無統計學意義。完全腹腔鏡組腸道功能恢復時間較腹腔鏡輔助組早，術后住院時間完全腹腔鏡組比腹腔鏡輔助組縮短。提示完全腹腔鏡可達腹腔鏡輔助直腸癌低位吻合保肛術同樣的腫瘤根治效果，完全腹腔鏡組更美觀，腸道功能恢復更快，住院時間更短，費用更少。本組研究結果中，兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥發生情況等差異無統計學意義，提示腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術與腹腔鏡輔助治療腫瘤根治效果相仿，全腹腔鏡組無腹部輔助切口，美觀性更好，術后患者恢復更快。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌保肛手術可于直視下將直腸系膜行銳性分離，很好保持盆腔臟層筋膜的完整，有效避免盆腔自主神經及骶前靜脈叢的損傷，可顯著提高患者術后生存質量，值得臨床推廣應用。

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