高位股骨轉子下骨折的手術治療

夏孟紅，向朝棟，倪衛東（重慶市南川區人民醫院骨科 408400；.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 40006）

股骨小轉子以下5cm范圍內的骨折稱股骨轉子下骨折。該區域特殊的解剖及生物力學特點，決定了其骨折治療較為棘手［1-2］。由于骨折近端較短，內固定物所能附著的部位有限，同時，此部位承受較大的張應力及壓應力，導致骨折近端易出現移位，使準確的復位和內固定操作比較困難。對于該部位骨折，鋼板及髓內釘較為常用，但髓內釘固定系統的生物力學性能更優越，故在臨床上更為常用［3-6］。一般情況下，骨折近端為外展移位，但因常并發有屈曲和外旋移位，導致對梨狀窩或大轉子的進釘點困難，造成進針軌道出現偏離。骨折復位中，經小切口使用復位鉗復位后，再行髓內釘固定容易成功。本研究的目的是通過使用復位鉗對高位股骨轉子下骨折進行輔助復位，而后行髓內釘內固定，從而評估此手術方法的復位質量以及骨折愈合情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料重慶市南川區人民醫院自2007年12月至2010年12月以來，共收治高位股骨轉子下骨折患者38例，其中男22例，女16例；34例為閉合性，1例為開放性；15例為高處墜落傷，21例為交通傷。年齡14～80歲，平均53歲。均符合AO分類，X線攝片骨折的特點為：骨折近端為外展移位，并發有屈曲和外旋移位畸形。隨訪時間9～36個月，平均14個月。

1.2 手術方法術前半小時常規抗菌素預防感染治療。全麻成功，患者仰臥于骨科牽引床，牽引復位后，C臂X光機正、側位透視明確復位效果。復位效果好，不需附加輔助復位措施，按常規置入髓內釘，這類骨折多考慮為股骨干上段骨折，因此排除。如果骨折近端經牽引后仍不能復位，無法確定合適的進針點，則于股骨大轉子突起遠端的大腿外側作3～5cm長的小切口，鈍性分開肌纖維并于肌纖維之間插入復位鉗，不直接顯露骨折處。以手指觸摸和C臂X光機透視檢查復位鉗經皮放置復位情況。對于斜形和螺旋形骨折解剖復位后，以大的復位鉗鉗夾固定；對橫形骨折，復位鉗置于骨折近端，使骨折近端內收、內旋和后伸從而糾正移位。C臂透視復位效果好，置復位鉗于合適固定位置，插入髓內釘。盡可能保護骨折周圍組織及骨折處的血腫，保護血供。擴髓后置入髓內釘，主釘的直徑小于最后擴髓器的直徑1～2mm，靜態鎖定遠端鎖釘，根據骨折類型選擇近端鎖定釘。如果骨折近端小轉子完整，骨質好，選用標準的鎖釘置入小轉子內；如果骨折近端涉及小轉子，或者骨質量差，則鎖釘置入股骨頭頸內。對長螺旋形或長斜形骨折，若松掉復位鉗后，復位不能維持，則選擇單扎鋼絲輔助固定。增加骨接觸面積，避免骨分離和移位。扎鋼絲固定的有7例（19%）。術中應注意避免鋼絲滑入骨折間隙。

1.3 術后處理 術后不加用外固定，6周內行不負重，適度的靜力及等長肌力鍛煉，6周后開始部分負重鍛煉。手術后即刻、6周和3個月常規X線片檢查。骨折臨床愈合標準：棄拐負重行走而骨折部位疼痛消失。骨折不愈合：術后6個月X線片顯示骨折未愈合、斷端硬化封髓或發生內固定物斷裂、切出。隨訪中，重視對位對線，及必要的早期干預指導。隨訪結束時，將最后一次隨訪和術后的X線片進行對比評價，主要是對位對線和骨折近端是否存在外翻或屈曲畸形。一般將股骨干軸線作為參考測量對線情況；股骨頭中心和大轉子尖端的關系測定外翻畸形移位情況；通過與健側髖比較評價內外旋的復位情況；查體測量肢體的長度。

2 結 果

2.1 本組38例患者，34例（87.5%）達到解剖復位，4例（10.5%）患者骨折近端有輕微外翻畸形（在2°～5°范圍內），其中骨折近端涉及小轉子，或者骨質量差36例（94.7%），鎖釘置入股骨頭頸內（見術前圖1、圖2正側位片，術后圖3片）。

圖1 手術前正位片

圖2 手術前側位片

2.2 38例均得到有效隨訪，時間為9～36月，平均隨訪時間為14個月。37例（97.4%）骨折愈合，無并發癥出現，34例（89.5%）患者達到了解剖復位，重要的是均無矢狀面上的畸形愈合。1例85歲高齡患者出現骨不愈。該患者常規髓內釘固定，近端鎖定釘為大轉子到小轉子方向，未使用鋼絲輔助固定，且達到了解剖復位。發生骨不愈后，于術后14個月時采用鎖定釘加壓并輔助促進骨生長藥物治療，骨折在矢狀面和冠狀面愈合仍不理想，但骨折的復位均在解剖位置的5°范圍內。在最后隨訪時，無患者出現有癥狀的肢體短縮畸形或旋轉畸形。

圖3 手術后的正、側位片

3 討 論

3.1 解剖及生物力學特點發生在股骨小轉子以下5cm范圍內的骨折，臨床上稱之為股骨轉子下骨折。相對于股骨中段，轉子下雖然是皮質骨，但皮質較薄，外力作用下易造成骨折。此段外側皮質承受著較大張應力而內側骨皮質承受了較高壓應力，使此區為高應力集中區域，不僅容易骨折，大多造成粉碎骨折，從而影響骨折愈合，產生延遲愈合甚至不愈合。在生物力學方面，股骨轉子下區周圍肌肉止點較多，外展肌（臀肌）、屈髖肌（髂腰肌）和外旋肌分別附著于大、小轉區，構成該區主要肌群。發生骨折后，由于肌肉牽拉，近端呈現典型外展、屈曲及外旋畸形。遠端因股骨內側內收肌附著，牽拉形成內側移位，故通常骨折情況較為復雜。即便手術后，內固定物由于該區獨特的力學特點，造成所受的應力較為集中，發生髖內翻導致內固定物斷裂并不少見［7］。

3.2 內固定選擇及骨折復位王笑磊［8］研究發現，動力髖螺釘治療股骨轉子下骨折其療效優于解剖型鋼板，術后并發癥少。郭杰坤和劉國強［9］認為，股骨近端髓內釘治療股骨轉子下骨折優于動力髖螺釘，該方法具有強度強度及愈合率高、并發癥少等優點，適用于SeinsheimerⅠ～Ⅳ型轉子下骨折。髓內釘固定治療股骨轉子與鋼板固定相比較有更好的生物力學性能和生物學優勢，且愈合率更高。手術中常因骨折近端移位造成閉合穿釘困難。進針點及初始軌道有誤，會導致骨折近端的髓腔軌道偏離。過分靠近外，出現骨折近端外翻畸形。在此情況下，大多采用髓內復位工具或斯氏針等經皮協助骨折近端復位，但效果仍不理想。所以筆者采用了小切口輔助下的復位鉗復位并髓內釘固定，獲得較好效果。同時使用復位鉗進行過度內翻校正有利于髓內釘軌道初始進釘點的確定，并有效矯正骨折近端存在外翻畸形。筆者發現，對于肥胖、體壯的患者更為適用。筆者常規使用了復位鉗輔助復位和固定，雖然可能進一步損傷骨折斷端血供，影響骨折愈合，但本研究顯示骨折愈合率仍有97.5%。由于擔心影響血供，許多文獻［10］不主張使用鋼絲固定。筆者得到的結果表明：必要時選用鋼絲捆綁固定，可保證復位質量，增加骨接觸面積，并不會影響骨折愈合。鋼絲固定帶來的好處，大于其導致軟組織損傷帶來的風險。需要特別注意的是仔細輕柔進行復位鉗的安放，操作時盡量保護好軟組織血供，鋼絲捆扎僅用于部分特殊骨折類型（置入髓內釘后不穩定的骨折）且術中應注意使用鋼絲引導器，避免鋼絲滑入骨折間隙。筆者不主張廣泛的軟組織剝離、大段骨折端顯露，或使用多扎鋼絲捆綁。

在高位股骨轉子下骨折的治療中，筆者發現使用復位鉗輔助復位固定，通過C臂X光機透視，并且必要時加用手指觸摸明確復位效果，必要時使用單扎鋼絲固定，在復位滿意后再進行髓內釘固定，確保了肢體長度和旋轉移位的糾正，沒有出現旋轉畸形和肢體短縮的病例，骨折愈合率高，功能恢復滿意。需要特別強調的是：選擇此種手術方式時，應盡量減少附加的軟組織損傷。本手術操作簡單，適宜在基層醫院開展。但本研究為回顧性研究，隨訪時間相對較短，沒有設立對照組，也沒有與其他內固定進行比較，故仍需進一步的臨床隨機對照研究來評價該手術的有效性。

［1］Bedi A，Toan T.Subtrochanteric femur fractures［J］.Orthop Clin N Am，2004，35（3）：473-483.

［2］Barquet A.The treatment of subtrochanteric nonunion with long gamma nail：twenty-six patients with a minimum 2year follow-up［J］.J Orthop Trauma，2005，19（1）：294.

［3］Fissel B，Moed BR，Bledsoe JG，Biomechanical comparison of a 2and 3proximal screw-configured antegrade piriformis intramedullary nail with a trochanteric reconstruction nail in an unstable subtrochanteric fracture model［J］.J Orthop Trauma，2008，22（2）：337-341.

［4］Ostrum RF，Marcantonio A，Margurger R.A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing［J］.J Orthop Trauma，2005，19（3）：681-686.

［5］Shukla S，Johnston P，Ahmad MA，et al.Outcome of traumatic subtrochanteric femoral fractures fixed using cephalo-medullary nails［J］.Injury，2007，38（10）：1286-1293.

［6］Starr AJ，Hay MT，Reinert CM et al.Cephalomedullary nails in the treatment of high energy proximal femur fractures in young patients：aprospective，randomized comparison of trochanteric versus piriformis fossa entry portal［J］.J Orthop Trauma，2006，20（2）：240-246.

［7］張保中，劉長春，羅先正.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折合并股骨轉子間或轉子下粉碎骨折［J］.中華骨科雜志，2000，20（3）：157-159.

［8］王笑磊.動力髖螺釘與解剖型鋼板治療股骨轉子下骨折療效比較［J］.中國當代醫藥，2011，18（10）：123-126.

［9］郭杰坤，劉國強.動力髖螺釘與股骨近端髓內釘治療股骨轉子下骨折的價值比較［J］.現代醫院，2011，11（3）：43-45.

［10］Celebi L，Can M，Muratli HH，et al.Indirect reduction and biological internal fixation of comminuted subtrochanteric fractures of the femur［J］.Injury，2006，37（3）：740-750.